了解乙肝丨核苷药物耐药后，如何处理？

现如今，乙肝治疗药物主要为以下两种类型，一是长效干扰素，二是口服抗乙肝病毒药物，也就是我们常说的核苷类似物，其中核苷类药物涵盖着恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦 [1]。

目前还未发现与干扰素相关的病毒基因耐药变异，而口服抗乙肝病毒药物很有可能会使乙肝患者长时间服药之后形成耐药这一问题 [2]。耐药发生后，患者已经控制的乙肝可能会出现复发，导致病情进展，增加出现肝硬化和肝癌的风险。

为什么核苷类药物会耐药？

引起核苷类药物耐药的原因有很多：

选择的药物并非是强效低耐药的药物，如拉米夫定等，这会导致药物无法完全抑制病毒，进而导致耐药；

未按要求服药。如果经常漏服、忘服、多服、私自加量、擅自停药/换药。会导致体内血药浓度出现频繁波动，进而引起耐药；

未按要求进行复查。复查时间一拖再拖，导致医生无法及时判断患者病情，难以及时发现耐药「苗头」;

即便规范治疗后，有些病毒仍然会随着时间的推移而发生变异，进而引起耐药的发生。

耐药发生后，患者已经控制的乙肝可能会出现复发，导致病情进展，增加出现肝硬化和肝癌的风险。

核苷类药物耐药后该如何处理？

对于常见的核苷类药物耐药，指南的的推荐意见是：

拉米夫定或替比夫定耐药

可以考虑换用富马酸替诺福韦酯，或富马酸丙酚替诺福韦；

阿德福韦酯耐药

之前未使用拉米夫定或替比夫定

可换用富马酸替诺福韦、恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦；

阿德福韦酯耐药

且对拉米夫定或替比夫定耐药

可换用富马酸替诺福韦酯, 或富马酸丙酚替诺福韦；

恩替卡韦耐药

可换用富马酸替诺福韦酯，或富马酸丙酚替诺福韦；

恩替卡韦和阿德福韦酯耐药

可考虑恩替卡韦联合富马酸替诺福韦酯，恩替卡韦联合富马酸丙酚替诺福韦，或换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦 [1]。

如何避免耐药的发生？

由于慢乙肝患者需要长期服用核苷类抗病毒药物，耐药的问题通常难以完全避免。但是我们可以通过以下 3 点措施来减少耐药的发生。

慎重选择初次治疗的药物

初始治疗的慢乙肝患者，应该首选强效低耐药的药物。指南推荐的口服抗病毒药物有四种：恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦。

始终坚持规范治疗

有部分乙肝患者自顾自地认为，少吃或者多吃药物能够降低病毒出现耐药性的可能，但这种思想都是不正确的。用药剂量不足、胡乱服用药物、擅自停药，都可能加速乙肝病毒耐药的出现。

规范复查，定期评估

进行抗病毒治疗期间，建议遵医嘱进行定期的复查。这样医生就可以对患者的病情有详细的了解，及时优化治疗方案，降低耐药的发生 [2]。

总结

乙肝患者在长期服用口服抗病毒药物治疗期间，可能出现耐药的情况。耐药发生后，可以在医生指导下优化治疗方案，同时也应该保证良好的用药习惯，降低耐药的发生。

审稿人（享愈人生专家）：

太原市第三人民医院 肝病一科 冯奕农主任医师

参考文献;

[1] 慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）

[2] 黄译锋. 治疗乙肝应如何避免耐药？[J]. 健康之家,2020,(11):44-45.