三维导航 脉冲精准消颤 一站式封堵 中西合璧护心——西安市中医医院完成三维指导下脉冲消融联合左心耳封堵一站式手术

病情复杂，卒中风险高

患者为62岁女性，因“间断胸闷、胸痛5年，加重1天”入院。既往高血压30余年，血压最高达160/110 mmHg；7个月前因“大脑中动脉闭塞、阵发性心房颤动”接受药物治疗；合并甲状腺功能亢进症2年余。

入院后完善检查，心脏超声提示左房增大、卵圆孔未闭、主动脉瓣退行性改变；肺静脉及冠脉CTA提示左心房饱满扩大，双肺静脉分流通畅，并见冠状动脉粥样硬化性狭窄。卵圆孔未闭未作为本次手术干预靶点，其临床意义已结合病史另行评估。

患者阵发性房颤诊断明确，合并高血压、脑卒中个人史，CHA₂DS₂-VA评分3分，属卒中高危；HAS-BLED评分：2分，提示围术期及长期抗栓需加强随访与诱因管理，但该分值本身不应作为拒绝抗凝或简化二级预防的依据。

同时合并甲状腺功能亢进，提示房颤发生与维持可能存在可逆性诱因；团队已将控制血压、优化甲状腺功能及改善睡眠呼吸暂停、体重、饮酒等危险因素纳入围术期管理与出院后随访计划。

综合判断，单纯节律控制或单纯抗栓均难以兼顾症状改善与卒中预防，具有评估“节律控制+左心耳封堵”一站式策略的指征。

多学科协作，中西医协同护航

经心脏团队多学科讨论（MDT），心血管病医院二病区联合麻醉科、介入导管室、功能科及重症监护团队进行全面评估。团队依托术前CT三维重建，测算左心房、肺静脉及左心耳解剖数据，规划消融路径、房间隔穿刺路径及封堵器型号；麻醉科制定个体化麻醉及生命支持策略，确保高危患者术中安全；围术期按房颤消融与左心耳封堵相关规范完成抗凝评估与出血风险管理。

术前，心血管病医院二病区李继科副主任医师团队结合患者病史辨证属“气虚血瘀证”，治以益气活血、养心安神，予以中药汤剂内服调理，配合耳穴压豆、穴位贴敷等中医外治疗法，辅助稳定心神、调和气血、改善术前身心状态。中医药干预作为综合治疗的协同部分，不替代抗凝、消融或封堵等循证治疗。

三维脉冲，精准跃升新高度

本次手术采用三维标测系统引导脉冲电场消融，实现多重技术整合：

一是三维解剖辅助复杂心房结构判断。术前CT与心腔内超声（ICE）明确肺静脉开口、前庭及左心耳毗邻关系，术中通过三维建模呈现左心房结构。面对左房增大、解剖变异或心脏转位等情况，三维系统可更清晰地显示导管与组织相对位置，辅助鞘管调弯与目标肺静脉定位；但复杂解剖仍须结合ICE、CT与造影综合判断，不能替代术者经验与多维影像核验。

二是单根导管完成建模、标测与消融。依托三维可视化平台，团队使用单根脉冲消融导管完成心脏建模、心电标测与病灶消融，减少反复更换器械步骤，简化操作流程，建模与消融时间较传统多器械流程更有优势。

三是消融过程实时可视。三维系统实时显示导管位置、形态及消融损伤标记，花瓣状消融灶移动及重叠区域清晰可见。在保证消融连续性与透壁性的同时，可减少DSA反复踩线确认，降低射线暴露，向“低辐射、可视化”精准治疗迈进。ICE全程引导，脉冲电场精准消融

手术在介入导管室进行。团队穿刺双侧股静脉，于右侧股静脉置入十极可调弯标测导管至冠状窦，左侧股静脉置入四极可调弯标测导管至右心室，并送入ICE系统。在ICE实时引导下完成房间隔穿刺，随后在三维标测系统导航下构建左心房及肺静脉解剖模型，明确肺静脉口部及前庭位置。

经可调弯鞘管将脉冲消融导管送入左心房，在三维标测与ICE双重引导下按预设肺静脉前庭环形路径逐点释放脉冲电场，优先完成肺静脉前庭隔离，并注意避让食管、膈神经及血管等邻近结构。

术中影像

脉冲电场消融具有组织选择性特点，相对降低食管损伤、膈神经损伤、肺静脉狭窄等风险，但并非零风险，术中仍按规范监测心包积液、冠脉痉挛、溶血、气体栓塞及血栓栓塞等并发症。消融后行肺静脉电位检测，四支肺静脉电位消失，未见明确传导漏点，实现肺静脉双向电隔离。术中ICE及X线检查未见心包积液，未发生相关并发症。

一站式封堵，左心耳安全"闭合"

完成肺静脉隔离后，团队同期实施左心耳封堵术。经房间隔穿刺鞘送入猪尾导管至左心耳，造影示左心耳开口约20 mm，深度约22 mm；结合CT三维重建、ICE多切面观察及着陆区/锚定区条件，综合评估后选择24 mm WATCHMAN FLX封堵器。

术中影像

在ICE及DSA双模态影像引导下，封堵器精准释放入左心耳，牵拉试验稳定，压缩比约15%；ICE多切面验证封堵器位置良好，无明确残余分流，各角度封堵完全，达到Position位置良好、Anchor锚定稳定、Size压缩比合适、Seal封堵完全的“PASS”释放标准。

手术团队：术者：杨征，助手：刘佳、李一钒

术后ICU过渡，中西医融合促康复

术后患者转入重症监护室（ICU）严密观察，生命体征平稳，顺利脱机拔管。经ICU团队治疗与护理后，患者恢复良好，转回普通病房。

转回病房后，李继科副主任医师团队紧扣术后气血耗伤病机，中药随证加减，兼顾扶正与祛邪；配合耳穴压豆、穴位贴敷等外治疗法，辅助调和气血、疏通经络、改善睡眠与焦虑状态，促进康复。

相较传统外科开胸手术，本次“一站式”介入手术创伤小、恢复快；围术期结合基础病优化、规范抗栓、中医药协同调理及早期康复，有助于减轻不适、降低并发症风险、加快恢复进程。术后仍需按封堵器方案及指南完成规范抗栓管理，并根据影像随访结果，由专科团队评估抗凝降阶或调整方案。

西安市中医医院心血管病医院二病区将持续深耕结构性心脏病介入与心律失常精准诊疗前沿技术，依托多学科协作和中西医结合优势，为复杂高危心血管疾病患者提供微创、安全、规范的个体化诊疗，守护患者“心”健康。

科普小知识

脉冲电场消融是近年兴起的房颤消融技术，利用短时程、高电压电脉冲形成不可逆电穿孔效应，选择性损伤心肌组织。与射频或冷冻消融相比，其组织选择性有助于降低食管、膈神经、血管等邻近结构损伤风险，但仍需严密监测心包填塞、血栓栓塞、冠脉痉挛、溶血等并发症。

在脉冲电场消融基础上引入三维标测系统，可通过三维解剖建模、导管实时可视化及消融损伤标记，在低射线条件下辅助把控消融范围；单根导管完成建模、标测、消融全流程，流程更简洁；面对左房扩大、心脏转位等复杂解剖，可提升定位与消融连续性，但复杂病变仍需结合ICE/CT/造影综合判断。

左心耳是房颤血栓形成的重要部位，相当比例的非瓣膜性房颤血栓与此相关。左心耳封堵术经股静脉穿刺、房间隔穿刺后，将封堵器植入左心耳开口，阻断血流进入左心耳，从源头降低卒中风险。对于卒中高危且存在长期抗凝禁忌或出血风险较高者，左心耳封堵可作为重要替代或补充策略。术后并非简单“停用抗凝”，仍需按方案完成阶段性抗栓，并经影像随访确认封堵完全后，由专科团队评估是否降阶或调整。

房颤是最常见的心律失常之一，可增加脑卒中、心力衰竭等风险。对卒中高危且有消融指征、同时存在抗凝顾虑或出血风险因素者，“一站式”手术指在一次手术中完成房颤消融与左心耳封堵，兼顾节律控制与卒中预防，避免两次手术创伤，缩短恢复时间。其适应证选择应基于症状、卒中风险、出血风险、解剖条件、合并症及患者意愿综合评估。

此次三维指导下脉冲电场消融联合左心耳封堵“一站式”手术的完成，是“房颤整体解决方案”的关键一环。所谓房颤整体解决方案，是以患者为中心，覆盖筛查识别、危险分层、节律/室率控制、抗凝或左心耳封堵、导管消融、合并症管理、围术期安全、术后随访与康复二级预防的连续管理；中医药作为协同手段融入其中，不替代循证治疗。