近日，南京医科大学第二附属医院全科医学科成功治疗一例多病共存复杂病例。65 岁的曾阿姨（化名）因头晕恶心呕吐就诊，经全科团队系统诊疗与连续管理，其高血压、糖尿病、胸椎骨折后疼痛等十余种健康问题均得到显著改善。这例典型案例，生动展现了全科医学「整合照护、连续管理」的独特优势，也为慢性病综合防控提供了实践范本。
抽丝剥茧
从表象症状到全貌诊断
「全科医师接诊，关键在于『见微知著』」南医大二附院全科医学科欧婷副主任医师印象深刻。曾阿姨说自己「头晕恶心两天」，看似普通消化道症状，但欧婷通过详细问诊发现，患者实际是多重慢病交织的复杂个体：5 年高血压病史但近期监测懈怠、3 年 2 型糖尿病且血糖控制恶化、肺肿瘤术后、甲状腺癌术后甲减未达标、房颤心衰合并胸椎骨折后长期卧床……这些线索引起欧婷副主任医师的警觉：「症状可能是冰山一角，必须构建健康全貌图。」
欧婷副主任医师为曾阿姨开展多维度检查。结果显示曾阿姨血压达到 160/90 mmHg、心律绝对不齐、随机血糖 25.7 mmol/L，心电图也出现心肌缺血的表现，同时曾阿姨因胸椎骨折疼痛导致活动量骤减，进而引发睡眠障碍与心功能恶化，形成「疼痛-不动-机能衰退」的恶性循环。
全科思维
破解多病共存治疗难题
面对血压飙升、血糖失控、疼痛困扰、心功能下降、焦虑抑郁五大核心问题，全科团队打出「组合拳」。
首要任务是稳定生命体征。针对可疑心肌缺血，欧婷副主任医师立即调整降压、抗凝及心衰药物，并完善心脏超声与 24 小时动态心电图监测。「心血管风险是第一优先级，必须筑牢安全防线。」她解释。
精准剖析血糖波动成为关键。发现患者因胸痛减少活动且擅自减药后，团队耐心讲解规范用药重要性，重新制定个体化饮食方案，恢复降糖药剂量。「擅自调药可能导致酮症酸中毒等急性并发症，这是糖尿病管理的红线。」欧婷副主任医师强调。
阶梯式破解疼痛困局是另一重点。采用「药物+物理+康复」三重干预，规范使用镇痛药缓解急性疼痛，辅以红光治疗仪和中药包促进局部循环，同时转介康复科制定低强度运动计划。「疼痛管理不是『吃片药就行』，要打破恶性循环，重建身体机能。」
构建连续照护网络贯穿全程。出院后安排每月全科门诊随访，病情稳定后转介社区卫生服务中心进行重点人群管理，由家庭医生团队持续监测血压、血糖、疼痛及睡眠指标，提供用药提醒与生活指导。
连续管理
全周期守护彰显医学温度
经过 6 个月整合照护，曾阿姨的健康指标全面达标：血压稳定在 130/80 mmHg，空腹血糖 5.8 mmol/L，胸椎疼痛评分从 8 分降至 2 分，夜间睡眠时长从 3 小时延长至 6 小时。「现在走路不疼了，血糖血压都稳定，感觉又活过来了！」复查时曾阿姨说道。
「全科医学的精髓，在于『以人为中心』而非『以病为中心』。」南医大二附院全科医学科李云涛主任医师说道，「当患者同时面临高血压、糖尿病、骨折术后康复等问题时，全科医师就像『健康指挥官』，既要识别核心矛盾，又要协调各方资源，在疾病早期阻断风险链。」
南医大二附院全科医学科着力打造「三甲医院-社区-家庭」三级联动模式，通过规范培训提升全科医师复杂病例处置能力，优化双向转诊流程，让更多患者享受「高质量、有温度、全周期」的健康服务。「我们不仅要当好居民健康的『守门人』，更要成为分级诊疗体系的『枢纽站』，用专业与温度筑牢全民健康网底。」
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