「劳民又伤财」的肠排，应该拿你怎么办？！！

最近在听医生讲解治疗时，了解到有移植后患者因为一口水出现肠排，也有因为一片锅巴、一个西红柿、两滴橄榄油先后三次出现血便……这些看似微乎其微的食物，对于移植后患者来说，简直就像一颗颗「定时炸弹」，随时随地引发一场「肠道风暴」。「劳民又伤财」的肠排都有哪些症状表现？为什么会出现肠排？肠排应该怎么办？我们特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院杨帆医生，为大家进行超全、细致的专业解答。

01 什么是肠排？肠排都有哪些症状表现？

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后常见的合并症主要有三类，包括移植物抗宿主病（GVHD）、感染和原发病复发。急性 GVHD 是移植后第二大并发症，发生在移植后 3 个月内，不同移植供者 GVHD 的发生率有所不同，一般来说单倍体和不全相合的非血缘移植发生 GVHD 的风险较大。急性 GVHD 通常好发于三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏。这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道 aGVHD 最为多见，单独出现肝脏 aGVHD 发生率非常低。急性 GVHD 需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者 aGVHD 分度情况来掌握治疗原则。

肠道急性 GVHD 主要临床表现包括腹痛、腹泻等，严重者可能出现便血。

02 移植后为什么会出现肠排？

GVHD 是由于移植后供者的异体移植物中的 T 淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也攻击到了患者的正常器官所致。因此，在移植前期，我们会应用免疫抑制剂如钙调蛋白抑制剂（他克莫司/环孢素）、吗替麦考酚酯、ATG 等预防 GVHD 的发生，在干细胞成功植入后根据供者类型、移植后时间、原发疾病状态、合并症逐渐减停。

近年来，医学界对肠道有了重新的定义，认为「肠道是身体中最大的免疫器官」。这是为什么呢？其实日常生活中，我们进食的食物都是一种异种抗原，肠道每天都接触并对这些抗原进行处理以避免机体出现严重的过敏反应，而一旦肠黏膜遭到破坏，又有异体活性淋巴细胞「攻击」，机体就会「启动」严重的免疫反应。同时肠道中富含各种益生菌及致病菌，在治疗 GVHD 的同时需兼顾抗感染治疗及调节肠道菌群失调，同一时间需要面对很多矛盾点，这也是肠道 GVHD 通常较为严重、治疗时间长花费大、效果差的原因。

03 哪些人更容易出现肠排？

哪些人更容易发生 GVHD 呢？首先，单倍体和不全相合的非血缘供者发生 GVHD 的可能性更大，而同胞及非血缘全相合的供者发生率较低。同时，GVHD 的发生还与预处理方案有关，加强方案及含放疗的预处理方案可能 GVHD 发生率更高。另外，预防 GVHD 时不采用 ATG 方案可能导致慢性 GVHD 发生率升高。移植后复发回输供者淋巴细胞或 CAR-T 细胞可能增加 GVHD。患者在异基因移植后通常可能因为饮食不洁造成肠道出现感染、功能紊乱、菌群失调而诱发 aGVHD 等，所以移植后需密切随访，饮食需要在专业人员指导下安排。

04 自体移植是否会出现肠排？

异基因的 GVHD 是由异体 T 细胞的攻击所导致；而自体移植后由于在细胞植入时出现细胞因子风暴、输注不辐照的血制品等，可能出现类似于植入综合征样表现，腹痛、腹泻，与 GVHD 表现十分相似，但机制完全不同。

05 出现肠排后应该怎么办？

在临床上，如出现腹痛、腹泻，医生将通过症状出现的时间以及各项生理指标来排除细菌性肠炎、病毒性肠炎、血栓性微血管病（TMA）、严重的菌群失调以及与抗生素等药物使用相关的症状等综合判断诊断是否成立，因为很多肠道并发症与肠排的治疗策略可能相互矛盾，必要时通过肠镜进行肠黏膜活检进行确诊。另外，上述的疾病或症状也可能与肠道 GVHD 同时出现，此时的治疗策略则更为复杂。

目前 GVHD 的治疗主要依靠激素和钙调蛋白抑制剂，具体应用时机及用法用量需要根据个体情况进行处理。如果患者经过激素治疗无效或减量后反复则属于激素依赖或激素耐药，这种情况属于难治性 GVHD，二线治疗效果仍然不佳。

研究发现，芦可替尼可提高二线治疗的疗效，早期应用对肠道 GVHD 的控制有明显获益。其它治疗主要应用抗 CD25 单抗、吗替麦考酚酯、西罗莫司、ATG 或输注间充质干细胞修复肠黏膜。如果所有免疫抑制剂的应用都无法起效，需要重新评估患者的诊断。