【高尚病例】黄色肉芽肿性胆囊炎一例

高尚医学影像诊断中心 病例

病史摘要

男，60 岁，反复腹痛，胆囊结石，一直保守治疗。2023 年 8 月，腹痛伴呕吐，外院超声、CT 检查提示胆囊体积增大，胆囊炎，并多发结石，胆囊壁局部均匀增厚，胆囊癌与黄色肉芽肿待鉴别，侵犯邻近肝脏可能。

检查图像

影像表现

胆囊增大并壁不均匀增厚，糖代谢呈不均匀增高（局部呈结节状，以胆囊底为显），胆囊周围脂肪间隙毛躁，倾向黄色肉芽肿性胆囊炎（不能完全除外局部恶变可能）。

病理结果

黄色肉芽肿性胆囊炎。

病症概述

黄色肉芽肿性胆囊炎 (xanthogranulomatous cholecystitis , XGC ) 是一种少见的、特殊类型的胆囊慢性炎症, 其发生率在手术切除的胆囊中占 0.7% ～13.2%。1976 年由日本学家 Takahashi 首次报道, 文献中曾有胆囊假瘤、纤维黄色肉芽肿性炎、胆汁肉芽肿性胆囊炎等多种名称。

发病机制

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种良性而有破坏性的胆囊炎性病变, 其发病机理可能是炎症侵犯胆囊壁, 使 Rokitansky-Aschoff 窦破裂或囊壁黏膜破坏形成溃疡, 胆汁渗入胆囊壁内, 在降解中产生的胆固醇和磷脂诱发组织细胞增生, 并吞噬胆固醇和脂质形成泡沫细胞。同时炎症反应又促使慢性炎症细胞、嗜酸性粒细胞浸润及纤维母细胞增生, 形成肉芽肿结节, 从而出现黄色肉芽肿性胆囊炎特有的黄色肉芽肿结构, 在 CT、MR 影像上显示增厚的胆囊壁内结节。

临床表现

好发于 60-70 岁女性；

临床上无特异性表现：因绝大多数病人合并有胆结石，所以常表现为慢性胆囊炎和胆囊结石的症状和体征：另外，部分病人会出现胆囊与周围脏器之间内瘘，也可见到胆囊壁坏死、穿孔等并发症。

鉴别诊断

（1）胆囊癌

中老年女性多见；

CT 分型：胆囊壁增厚型；腔内型、肿块型。

胆囊壁增厚常为局限性或不对称性，胆囊内壁不光整，粘膜线不完整或消失，胆囊壁内出现低密度结节少见，常合并肝内胆管扩张，侵犯肝脏常形成与肝无分界的肿块，MRI 弥散受限（炎性所致不受限）。增强扫描肿瘤及局部胆囊明显强化。晚期可有肝门、十二指肠韧带、胰头部位淋巴结肿大。

文献报道：胆囊壁最厚与最薄处比值>2 且粘膜线消失、内壁凹凸不平时癌可能性大。

（2）胆囊腺肌症

胆囊腺肌症时，CT 多表现为胆囊缩小、变形，壁增厚，胆囊壁局限性或弥漫性增厚，罗-阿氏窦增多扩大，动脉期粘膜下组织明显强化，增厚胆囊壁内单发或多发无强化的罗-阿氏窦是其特征性表现，直径约 2-8 mm，为圆形、囊状、串珠状等。

胆囊造影 CT 见胆囊腔内充盈对比剂进入胆囊壁的罗-阿氏窦内，形成胆囊壁内多数的小点状高密度影。脂餐后 30 min 扫描，胆囊收缩，罗-阿氏窦显示更清楚，呈「花环征」。

（3）慢性胆囊炎

多与胆囊结石同时存在，胆囊壁均匀弥漫性增厚，粘膜线连续，囊壁各层除增厚外无其它表现。

影像学表现

XGC CT 及 MＲI 特征性表现:

(1) 胆囊约 90% 以上伴发单发或多发结石。当出现结石嵌顿时，胆囊扩张，囊壁水肿、压迫胆管继发肝内胆管扩张。 

(2) 胆囊壁局限性或弥漫性增厚，当弥漫性增厚时增强扫描动脉期可出现由强化黏膜层和浆膜层及相对低密度 ( 信号) 的肌层所组成的「夹心饼干征」或 「三明治征」。

(3) 增强扫描动脉期胆囊出现黏膜线连续性强化或局部中断，并可出现黏膜层网格状向囊腔内剥脱。

(4 ) 增厚囊壁内见多发「憩室」样 T2WI 呈高信号的扩大Ｒ-A 窦及增强扫描静脉期可见多发强化细小结节或多发低密度 ( 信号) 结节。 

(5) 当胆囊与空腔脏器出现内瘘时，胆囊腔内可见低密度气体影，囊壁与相邻脏器粘连、分界不清。

(6) 当炎症累及肝脏时，肝胆界面消失、相邻肝脏实质可出现小脓肿，表现为环形强化的低密度 ( 信号) 灶。

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