高尚病例：艾滋病常见机会性感染-结核

病史摘要

男性，60 岁。

主诉：发现颈部肿物 1 月伴午后、夜晚低热，最高 38.5 度，未行特殊治疗。

辅助检查：2020 年 3 月 B 超：双侧颈部多发肿大淋巴结影，淋巴瘤？

未行活检；未行抽血检查。

HIV（+）。

否认肝炎、糖尿病、肺结核及其他传染病史。

PET/CT 图像

左侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧颈部高代谢肿大淋巴结影

双侧锁骨上区高代谢肿大淋巴结影

左侧腋窝高代谢肿大淋巴结影

左侧腋窝高代谢肿大淋巴结影

左侧腋窝高代谢肿大淋巴结影

左侧腋窝高代谢肿大淋巴结影

肝门区高代谢肿大淋巴结影

增强扫描

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

大部分病灶不均匀轻中度强化，部分病灶伴无强化坏死区

PET/CT

增强融合

PET/CT

报告

双侧颈部（Ⅱ～Ⅴ区）、左胸大-小肌间隙、左侧腋窝、胃体小弯侧及肝门区见多发结节状及团块状放射性摄取异常增高影，最大层面约 2.6 cm×3.7 cm×4.0 cm，SUV 最大值为 19.5，平均值为 15.3，CT 于上述部位见多发增大淋巴结影，大部分密度不均匀，其内见小片状更低密度影，CT 值介于 22.0 Hu～35.0 Hu 之间，左侧腋窝病灶边缘模糊，增强扫描示，大部分病灶不均匀轻中度强化，动、静脉期 CT 值分别为 60.0 Hu、66.0 Hu，部分病灶内可见低密度不强化区。

PET/CT

诊断

双侧颈部（Ⅱ～Ⅴ区）、左胸大-小肌间隙、左侧腋窝、胃体小弯侧及肝门区多发增大淋巴结，增强扫描大部分不均匀轻中强化，伴代谢明显增高，结合病史，多考虑为淋巴结结核，需与淋巴瘤及不明原发淋巴结转移癌相鉴别，建议左侧腋窝淋巴结活检。

病理活检：（左侧腋窝）淋巴结活检组织结合组织形态、特殊染色及免疫组化标记，符合淋巴结结核伴大片干酪样坏死。

患者 HIV（阳性）。

鉴别诊断

1. 急性和慢性淋巴结炎

急性和慢性淋巴结炎多见于儿童。急性期常有高热、不适，白细胞计数及中性粒细胞增多。局部淋巴结处有发红、发热、压痛。一般多由扁桃体炎、口腔龋齿感染等所引起。用抗生素治疗后很快消退。

淋巴结炎性增生

2. 淋巴瘤

恶性淋巴瘤是淋巴系统的原发恶性肿瘤。初期有 35%～80% 患者表现为颈部有 1 个或多个无痛性的肿大淋巴结，质硬，可活动。随后颈部肿大淋巴结逐渐增大增多，彼此融合成团，呈结节状，活动度减少，甚至固定。随病情发展，可出现全身性淋巴结肿大，尤以腋下、腹股沟和纵隔淋巴结多被累及。并常有胸、背或腹部疼痛，脾、肝大，腹内肿块，以及发热、贫血、食欲减退、体重减轻、无力、夜间多汗等全身症状。

淋巴瘤

3. 转移癌

转移癌多见于成人。其主要特征是出现坚硬的肿大淋巴结。初起为单发，无痛，可推动；以后呈进行性长大，并很快出现多个肿大淋巴结，侵犯周围组织，肿块呈结节状，固定。可有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死、溃破、感染、出血、外观呈菜花样，分泌物为血性或脓血性，有恶臭。

淋巴结转移癌

艾滋病概述

艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）是由感染艾滋病病毒（HIV）引起。HIV 是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中很重要的 CD4T 淋巴细胞作为主要攻击目标，大量破坏该细胞，使人体丧失免疫功能。因此，人体易于感染各种疾病，并可发生恶性肿瘤，病死率较高，潜伏期可达 8-9 年 [2] 。

艾滋病是一种危害性极大的传染病，艾滋病合并结核感染，是较为常见的机会性感染。艾滋病和结核病双重感染是一个互相促进病变进展、恶化，迅速导致死亡的过程。

HIV 阳性病人感染结核菌后，结核病发病率较 HIV 阴性者高 30 倍。一般认为，一个 HIV 阴性者感染结核菌后，在他一生中有 10% 的机会发生结核病；而 HIV 阳性者，在一年中就有 10% 发病。

艾滋病并发结核病的相互影响

艾滋病是导致结核病发生的主要原因

1）内源性复燃：HIV 感染可导致体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。

2）外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力低，易出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。

3）原发感染：多发生在结核病疫情甚低的国家和地区，HIV 感染者可发生原发性结核病。

治疗方法

当对混合感染结核的 HIV/AIDS 患者制定治疗策略时，对结核的有效治疗和控制仍放在中心的和优先的位置，因为结核是导致 HIV 感染者死亡的重要原因 [3]。

由于有些抗逆转录病毒药物和抗痨药物之间有着严重的相互作用，可使抗痨药物的毒性增大，或降低抗逆转录病毒药物的代谢水平，使得混合感染的治疗复杂化 [3]。

原则上，结核一经诊断，即应进行抗痨 DOT 治疗，抗逆转录病毒治疗延至抗痨治疗完成后再进行 [3]。

(一) 艾滋病患者合并结核杆菌感染的治疗原则与非艾滋病患者结核杆菌感染的原则基本相同 [3]。

(二) 积极抗结核治疗。结核杆菌感染主要是以化学治疗为主，早期做到联合、规律、适量、全程抗结核治疗，不仅能够杀灭结核杆菌，而且可以防治耐药性的产生。临床上常用的抗结核药物有: 异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、左氧氟沙星等 [1]。

(三) 积极抗病毒治疗。确认 HIV 感染后，尽早规律地进行联合抗病毒治疗的基础上，及时给予免疫重建、联合抗痨等治疗措施。治疗过程中注意定期复查肝、肾功能等，根据化验结果及时保肝、退烧等对症处理 [1]。

*注：

艾滋病病毒（HIV）主要存在于感染者的血液、精液、前列腺液、直肠分泌物、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等体液中，这些体液交换有可能引起 HIV 感染。HIV 主要传播途径包括血液传播、性接触传播、母婴传播等。

而日常生活中接触使用马桶、电话机、餐饮具、检查设备等公共设施，不会使人们受到感染；唾液、尿液、粪便等在日常生活中不传播 HIV；也不通过空气、食物或水等一般日常接触传染。

作者简介

周旋

主治医师

毕业于南华大学医学影像系，2012 年在南部战区总医院进修 PET/CT 诊断，曾就职于南部战区空军医院，从事影像诊断 8 年，诊断病例逾 3 万例，具有丰富的临床诊断经验。

擅长：全身各系统疾病 PET/CT 诊断，常见病及疑难杂症影像诊断。尤其专长肺部及消化道疾病诊断。
学术任职：广东省健康管理学会（社会医疗机构质量评估与质量控制管理专业）委员会委员，广州市医师协会核医学分会委员。

参考文献

[1]. 张可, 马大庆, 吕富靖等. 艾滋病合并结核病的诊断与治疗．《中华结核和呼吸杂志》,2001

[2]. 陆普选, 余卫业, 朱文科等. 艾滋病合并肺结核的影像学特征及其与 CD4+T 淋巴细胞的相关性．《中华结核和呼吸杂志》, 2005

[3]. 张浩, 柳兆银, 马前坡. 艾滋病伴发肺结核患者临床影像特点的研究进展.《CNKI》, 2013

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