近日,在高博医疗集团系列科普「健康中国·博医同行——急性白血病的免疫与靶向治疗」专场直播中,高博医学(血液病)北京研究中心·北京博仁医院刘双又主任、赵德峰医生、安丽红医生、林跃辉医生、徐燕护士长为我们
近日,在高博医疗集团系列科普「健康中国·博医同行——急性白血病的免疫与靶向治疗」专场直播中,高博医学(血液病)北京研究中心·北京博仁医院刘双又主任、赵德峰医生、安丽红医生、林跃辉医生、徐燕护士长为我们带来科普讲座,同时围绕急性白血病及其免疫靶向治疗、临床检验结果的解读以及 CAR-T 治疗的护理进行了热烈讨论,为患者进行了全面的讲解。
我们整理出本次直播中徐燕护士长「CAR-T 细胞免疫疗法的护理」主题护理科普及与赵德峰医生、林跃辉医生、安丽红医生交流探讨内容,希望为大家带来正确的指导和帮助~
护理科普
什么是 CAR-T 细胞免疫疗法?
CAR-T 细胞免疫疗法是从患者或供者的体内分离出正常 T 淋巴细胞,然后在体外利用生物工程技术对其进行改良。改造后的细胞称为 CAR-T 细胞,在体外扩增到一定数量后,重新回输到患者体内。
进入体内的 CAR-T 细胞大量增殖,并精准识别杀伤肿瘤细胞,在这一过程中会释放大量细胞因子,从而引起发热、低血压、呼吸困难、凝血障碍、终末器官障碍等不良反应,即细胞因子释放综合(CRS)。
CAR-T 细胞治疗流程是怎样的?
采集:采集淋巴细胞时需建立两条静脉通路以形成一个密闭的静脉循环。如患者外周血管条件差可留置双腔中心静脉导管进行采集;根据患者采集细胞的数量,一般细胞采集时间为 3 小时左右。
采集细胞后应完善相关检查,如骨穿、腰穿、心电图、B 超、影像学检查等,以评估患者的病情,确定 CAR-T 细胞的靶点及各脏器功能情况。
预处理:主要是为了清除体内的淋巴细胞,以利于 CAR-T 细胞的增殖,主要采用氟达拉滨、环磷酰胺为基础的预处理方案。
回输:采用静脉注射的方式,将 CAR-T 细胞回输到患者的体内。
CAR-T 细胞治疗后应该怎样护理?
正确认识 CAR-T 细胞治疗过程中所存在的风险,采取有效的护理措施,才能帮助患者安全顺利渡过 CAR-T 细胞治疗反应期。
CAR-T 细胞治疗护理要点在于通过良好的护理减少并发症的发生或加重,帮助患者安全顺利度过 CAR-T 治疗后反应期。
1. 预防感染
首先,患者需要做好个人防护:①戴好口罩,粒缺期时要入住层流病床,采取保护性隔离;②限制人员探视,避免交叉感染;③加强营养,进食宜消化、富含维生素的食物;④注意卧床休息。
其次,患者还应做好个人卫生:
①勤漱口,保持口腔清洁,血小板低于 2 万时,为防止刷牙造成出血可使用漱口液(口泰、碳酸氢钠等)漱口,每日三餐后、睡前进行漱口。尤其是在 CRS 反应期,因为发热时口腔温度适宜细菌的繁殖,且患者食欲下降导致维生素摄入不足,因此即使在未进食的情况下,也应按次进行漱口,以防止出现口腔溃疡;
②保持大便通畅,做好肛周护理。每日睡前及大便后用 1:1000 碘伏坐浴 10-15 分钟。CRS 反应期可导致胃肠功能紊乱,胃肠活动减慢引起的便秘,而便秘易导致肛周粘膜破损而致感染,因此必要时可给予开塞露、甘油灌肠剂、乳果糖等帮助通便,以防止肛周感染;
③勤换内衣保持皮肤清洁;
④勤洗手,做好手卫生。
除此之外,还要注意环境卫生:
①室内物品摆放整洁有序;②每日床旁物品用 500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒;③做好大小便管理;④营造良好的室内环境,保持心情舒畅。
2. 发热护理
CAR-T 细胞回输后常见的症状是发热,可在细胞回输后 1-13 天会出现不同程度的发热,持续 3-10 天,平均 7 天左右。典型的发热包括体温上升期、高温持续期、体温下降期三个阶段。
注意休息:患者首先要注意卧床休息,采取舒适体位,减少机体消耗,维持室温 20~24℃ 湿度 55%-60%,并且每日通风换气。患者宜穿透气、棉质衣服,若有寒颤应给予保暖。
补充营养及水分:鼓励患者进食易消化的高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食,少量多餐。CRS 反应 3、4 级患者可能出现胃肠功能紊乱,短期内可以给予肠内营养(肠内营养粉、小百肽等)满足营养需求。补充足量的水分以防止脱水,每天至少 2000 ml 以上,必要时可遵医嘱静脉补液,如有水肿、肺部啰音应限制液体的入量,并且做好出入量的登记。
降温:高热患者可给予物理降温,冰敷前额及大血管经过的部位如颈部、腋窝和腹股沟,注意枕后及心前区禁止冷敷;有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴,以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时,给予药物降温。降温过程中,要关注患者的体温与脉搏的变化,及时更换衣服,保持皮肤清洁、干燥,以防受凉,并观察患者降温后的反应,避免发生虚脱。
监测体温:注意密切观察发热的峰值、间歇时间及用药后的降温效果。
管路维护:高热患者出汗较多者,应加强中心静脉管路的维护,以防导管滑脱及导管相关感染的发生。
3. CAR-T 相关性脑病(CRES)的护理
CAR-T 相关性脑病的护理首先要评估识别高危人群:之前存在中枢神经系统疾病、高热持续不退、出现高级别 CRS 反应的患者是发生 CRES 的高危人群。
CRES 的主要症状包括精神状态的改变、失语、不同程度的意识丧失和癫痫或癫痫发作。每日重点关注患者是否出现神经毒性反应,如头痛、失语症、迟钝和幻觉等症状,必要时行头颅 CT 平扫等相关检查,积极配合医生治疗。
4. 心理护理
除临床上针对疾病的基础护理、症状护理外,患者的心理护理同样重要。重建患者心理,让患者树立战胜疾病的信念、稳定情绪,以积极乐观的心态面对疾病,心中应充满正能量,保持心情舒畅,以提高自身免疫力。家属也应该多鼓励、多陪伴,给予患者精神支撑,对其解讲身边治疗成功的案例,增加其治疗信心。
5. 出院指导
居住环境:应保持居住环境的整洁舒适,保持适宜的温湿度,每日开窗通风换气,血象低时室内不宜放置花草盆栽等。
营养支持:选择高蛋白、高热量、高维生素的饮食,应注意营养丰富。
适当锻炼:运动锻炼要注意循序渐进,以患者感到不疲劳为适宜。
预防感染:外出时戴好口罩、注意保暖,尽量避免出入公共场所,防止呼吸道感染。
按时服药:注意遵医嘱按时服药。
按时复查:CAR-T 细胞治疗后会引起 B 淋巴细胞的下降,出院后需定期监测免疫球蛋白,防止免疫球蛋白下降导致感染。
交流探讨
赵德峰医生
北京博仁医院常年接收大量寻求 CAR-T 治疗的患者,也在临床当中积累的很多经验。在 CAR-T 治疗的全过程中,高质量的护理非常重要。
除发热外,CAR-T 治疗后还常因 CRS 反应引起血氧饱和度下降,需要进行严密监测,及时给予面罩吸氧或呼吸机支持。还有些患者表现为血压下降甚至出现休克,通过病因治疗和对症治疗,可以有效的逆转患者血压下降的危急情况。除此之外,还要关注患者凝血功能异常,预防出血和微血栓风险,对于较为严重的患者,需要通过血浆交换快速清除体内的细胞因子、快速终止 CRS 反应。
林跃辉医生
CAR-T 治疗的疗效不仅需要医生和护士的医疗照护,同样也需要患者及家属的共同努力。目前北京博仁医院对于 CAR-T 治疗已经积累了大量成功经验,对于 CRS 反应的预防和处理也有很多手段可以使用,患者不要过度担忧,应保持良好的心情,积极配合医生的治疗,这也才有利于达到更好的疗效。
安丽红医生
CAR-T 治疗后患者除发热外还需要注意出入量的监测,因为 CRS 反应可能造成血管渗漏导致尿量减少,可能引起心衰、肺水肿或脏器损伤,需要根据出入量情况给予对应治疗。
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