周俊主任：肺癌脑转移又发癫痫，75 岁老者如何闯过难关？

对肿瘤患者来说，转移应该是最不想听到的梦魇了。而脑转移，是恶性肿瘤最常转移器官的第三位，大约 50% 肿瘤死亡的患者有脑转移瘤存在 [1]。

脑转移瘤最常见来源于（原发灶）肺癌（40%～60%），其次是 乳腺癌（15%～25%）、消化道肿瘤、肾癌 及 黑色素瘤 [2]。

肺癌脑转移 的治疗方式包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及多种治疗方式的联合治疗。如果 患者 的情况已经 不适合做切除，无法做放疗，又 不能做化疗 该怎么办？

75 岁老者，肺癌脑转移又突发癫痫

这是一位家住在上海浦东新区的 75 周岁男性患者陆先生的故事。

2019 年 10 月，他在无明显诱因下感到全身乏力，行走缓慢，半个月后出现左上肢肌力下降，活动受限，症状逐渐加重。

2019 年 12 月，行胸部 CT 检查，报告发现左肺上叶有 5 厘米大的肿块，脑多发转移瘤伴脑水肿。

陆先生马上在医院做左肺肿块穿刺，病理报告低分化大细胞癌，ERBB-，KI67:50%，P63-，NApsinA-，TTF-1-，基因检测 EGFR、ALK、ROS1 都是阴性。脱水降颅压治疗，同时安排脑部放疗。

由于排队放疗的病人太多， 陆先生在等候过程中症状加重，出现左侧肢体肌力减退，左上肢都无力抬起。家属心里急切，托朋友找到肿瘤科周俊主任。

接到这位患者，即刻要解决的是脑转移瘤出现的颅内高压，单纯的脱水治疗是有限的，只有治疗肿瘤才能真正起效。多发、左右都有，开刀已经不适宜。

因为陆先生脑转移瘤属于 肿瘤急症，不抓紧时间治疗很快就会危及生命，放疗科第一时间为陆先生开通绿色通道。

可是，在放疗准备的三天中，陆先生就发生了 两次癫痫，这一下放疗不能做了，因为脑放疗时头颅需要放在一个模具中，一旦放疗的时候出现癫痫，很可能导致患者窒息死亡。按照 放疗的规范，要求至少两周没有再发生癫痫。对于这样一个初发有症状的肺癌脑转移患者，要等两周人还在不在都不好说。即使两周内没有复发，也不能保证后面癫痫不再出现，更不能保证放疗中不发作。

生死时速，如何快速控制脑转移？

不能做放疗，没法做局部治疗，只能系统性治疗，而且要快速控制肿瘤才能有奇迹。 化疗的效果一般没有那么快，大多要近两个月才可能出现效果，而脑转移瘤对大多数化疗药物无效。家属也要求不化疗，担心身体吃不消。

对于 没有驱动基因突变的肺癌脑转移急症，如果选择靶向联合免疫，可能还有一线生机。

然而，靶向、免疫治疗脑转移瘤的临床数据还不多，只能按照药物的作用机制，借鉴其他肿瘤治疗的经验，摸着石头过河。

家属因为过度紧张焦虑，好几天都无法抉择。最后，还是陆先生的儿媳妇下定决心，说做治疗还有一线希望，不做肯定就没希望了。家属找到周俊主任，说愿意承担风险，请求一试。最后，在医生团队的商议下，为患者选择了「艾瑞卡+艾坦」的双艾组合治疗方案。

治疗前脑增强核磁共振，多发脑转移瘤，瘤周水肿明显

用药治疗后，「奇迹」还真的发生了，癫痫只在用药的当天发作了一次，以后就再没发生，肯定是有效了。过了 半个月，患者左侧肢体的肌力也有所恢复，一切都朝着有利的方向发展。

一个月后，患者基本 恢复了正常的生活。

半年后，对脑部残留的肿瘤进行了放射治疗，以巩固疗效。

陆先生一直按期用药，到现在一年半过去了，复查肺里面的肿瘤也缩小了。每次都是儿子陪着来医院，一家人其乐融融。

半年后，脑转移瘤少了、小了，瘤周水肿轻了

用药前后对比，肺内肿瘤明显缩小 

关于脑转移诊疗

由于肺癌脑转移和瘤周水肿，容易出现颅内压增高引起的头痛、呕吐、视神经水肿，以及精神异常、癫痫、感觉、运动、语言、视觉、书写等功能障碍的神经症状和体征，肺癌脑转移 的预后极差，自然平均生存时间仅 1-2 个月 [3]。

对于 恶性肿瘤急症，治疗的时机是 有时限性的，一旦错失，就难以救治。

有时是因为患者家属犹豫不决，过多地考虑治疗风险，而忽略不治疗只会危及生命的风险；有时是只认自己心仪的医院和医师，等待过程中贻误最佳治疗时机；有时是因为家属分不清疾病的主次矛盾，过分要求保守治疗浪费了宝贵的治疗机会；有时是因为接诊医师专业的局限性，没有采取最佳的治疗方案。

这里简单总结一下肺癌脑转移的治疗，希望帮助到有需要的患者。

对无症状的肺癌脑转移，可以先进行系统性药物治疗，再针对脑转移瘤进行治疗。比如驱动基因阳性的非小细胞肺癌行靶向治疗，PD-L1 高表达的进行免疫检查点抑制剂治疗，没有基因突变的非小细胞肺癌和小细胞肺癌进行系统性化疗。

而 已经出现了症状的脑转移瘤，应积极行手术、放疗等局部治疗。对于适合行脑转移瘤手术治疗的肿瘤不超过 3 个，对于多发的，如果出现了脑转移瘤出血、梗阻性脑积水等危及生命的，也可以急诊手术减压，为下一步治疗创造机会。

放疗是脑转移瘤主要的局部治疗方法，由于脑转移瘤往往多发、分散，需要进行全脑放疗，但是受正常脑组织的剂量限制，全脑放疗难以达到根治转移瘤的目的，仅能延长半年到一年的肿瘤进展时间。因此 ，脑转移瘤的放疗原则上是针对少于 4 个病灶先进行立体定向放疗，全脑放疗主要是作为挽救治疗或广泛期小细胞肺癌脑转移瘤的治疗。

因为存在血脑屏障，化疗在脑转移瘤的治疗中没有太多的优势。大多数 分子靶向药物 尽管没有获批脑转移瘤的适应证，但是在临床试验和真实世界的应用中显示出良好的疗效和安全性 。

EGFR-TKI 脂溶性好，能透过血脑屏障，比如吉非替尼治疗 EGFR 突变的肺腺癌脑转移 ORR 达到 87.8%，中位 OS 达到 21.9 个月。相比化疗，奥希替尼、埃克替尼等治疗 EGFR 突变、克唑替尼治疗 ALK 突变的肺癌脑转移，都显示出了疗效优势。

免疫治疗 是近几年发展最快的抗肿瘤方法，在众多临床试验中，肺癌脑转移患者的数据不多，但都显示出免疫治疗的安全性和疗效，比如 Keynote189 研究中，108 例基线合并脑转移的驱动基因阴性非鳞非小肺癌，K 药联合 PC 方案的中位生存时间 19.2 个月，明显优于单纯化疗的 7.5 个月。

温馨提示： 如果肿瘤出现了脑转移症状，请一定要及时就医，及早诊断，采取有效治疗方案。抗癌路上，你我同行！希望更多患者能战胜病魔，重返健康！

参考文献：

[1] 张彩清, 苑喜明, 李慧智, 等. 全脑放射治疗联合三维适形放射治疗局部补量治疗脑转移癌的临床观察 [J]. 实用医技杂志, 2011, 18(10):1079-1080. 

[2] 郝斌. 脑转移瘤应如何治疗 [J]. 抗癌, 2016, 29(1):22-24.

[3]《肺癌脑转移中国治疗指南 (2021 年版)》

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