李福生院长：浅谈近视手术演进简史

近视手术并非新兴事物，从第 1 例近视手术开始，近视手术的方式就在不断演化渐进，至今已有 70 年的历史。随着激光切削、OCT 导航等新手段的不断引入，这项眼科医疗技术不断焕发出新的活力，也愈加趋近于完美。

第 1 位真正敢在眼睛上「动刀子」的是日本医生 Tutomu Sato。1943 年，Tutomu Sato 开创性地以手术刀切开眼角膜后表面为患者进行屈光矫治，由于刀切得深度太深，伤及角膜里层，手术引发患者角膜混浊，不少人遭遇了严重的并发症，甚至需要做角膜移植。Tutomu Sato 颇具失败色彩的尝试并没有使这项技术夭折。

1960 年，苏联医学专家 Fyodorvv 对近视手术进行了革新。在显微镜下，他用钻石刀将眼角膜放射状切割数刀，使整个角膜变得相对扁平，从而改变角膜的屈光度。这种手术方式称为钻石刀放射状角膜切开术，简称 RK。

RK 手术相较于 Tutomu Sato 的「上古术式」成功率更高，也更加安全，于是很快风靡全球，并于 1987 年引进国内。但 RK 手术依然存在不小的问题，人们逐渐发现，手术中深度切割的角膜韧度受损，术后的瘢痕还可能导致夜间眩光。此外，RK 手术的恢复结果难以预见，术后易造成散光，角膜抗冲击能力也差。

与此同时，德国眼科专家 Seiler 将关注点放在准分子激光这项技术上。在经过一系列的实验后，德国人终于把这项技术用于屈光手术中。在进行了一系列研究改良后，以准分子激光为核心技术的准分子激光屈光性角膜切削术（简称 PRK）终于面世。

PRK 手术等原理是先去除角膜上皮，利用准分子激光对角膜基质层进行切削，改变角膜屈光度。PRK 手术中激光切削完美取代了 RK 手术的钻石刀切割，但也有其局限和不足。

该手术仅适用于矫治 600 度以下的近视患者，而且术后会经历长时间的疼痛，此外，手术感染、角膜混浊和圆锥角膜后遗症等问题也颇为困扰。

1993 年，意大利医生 Lucio Buratto 和希腊医生 Loannis Pallikaris 共同开发推出了 Lasik 手术。该手术中较 PRK 手术保留了术者的角膜上皮，用金属板层刀在角膜上切削出一个带蒂的圆瓣，然后掀起角膜瓣，再利用准分子激光切削角膜基质层，最后将角膜瓣复位，等待角膜痊愈。

LASIK 手术避免了角膜混浊等并发症，且术后视力也恢复更快，回退更少，痛苦也更小。但手术也可能带来眩光、眼干等术后问题。针对问题，专家们聚焦于手术制瓣方法上，随后研究出了利用稀释乙醇制瓣的 LASEK 手术和替代乙醇的「微型上皮刀」制瓣手术 EPI-LASIK。

遗憾的是，LASEK 手术和 EPI-LASIK 手术都没能从本质上解决 LASIK 手术留下的问题，直到 2003 年 FS-LASIK 手术（简称飞秒激光手术）的诞生。FS-LASIK 手术在手术制瓣阶段，利用冷激光替代金属刀，更大限度保留角膜基质床的厚度。且该术式更大的革新意义在于，手术彻底摆脱了机械刀，定位更加精确，手术并发症因之大大减少。从此，近视手术跨入了「无刀时代」。

2016 年，眼科医学先驱们拓展了对飞秒激光的利用，对手术进行了改进，研发出全飞秒激光手术（简称 SMILE 手术）。全飞秒激光手术抛弃了手术制瓣的程序，直接用激光在角膜基质层扫描，利用飞秒激光在基质层实现层间爆破，制作出一个角膜基质透镜，再用激光在角膜上切割出一个 2 mm 左右的微小创口，最后把制作的透镜分离取出来。

这一改进极大降低手术的创伤面积，大幅度降低一系列手术并发症的概率，成为军事、航空航天、竞技体育等行业人群的首选近视解决方案。

成年人的眼角膜平均厚度在 500~550μm，角膜屈光手术不可避免会对角膜厚度进行切削消耗，如果患者的角膜厚度大大低于均值，无法在安全范围内满足手术对角膜厚度的消耗，是否近视手术就无解于这些不幸的人了呢？事实上，这个问题在 20 多年前就得到了解决。

1997 年，第 1 例可植入式晶体手术（Implantable Contact Lens，简称 ICL 手术）就已经出现在欧洲。简单来说，该手术的原理是将一枚超轻薄矩形人工晶体植入患者眼内，就像是在眼内植入一枚隐形眼镜一样，由此解决患者的屈光不正问题。

ICL 手术与角膜屈光手术相比有着得天独厚的优势，手术对角膜组织无消耗无破坏，不会带来眼干、眩光等问题，而且该手术具有可逆性，植入眼内的晶体还可以通过手术取出或更换。

随着医疗技术的进步，ICL 手术晶体材料技术也在不断进步，生物兼容性不断得到改良，眼内保留时间可以达到十年甚至以上。但 ICL 也并不是完美的近视手术，由于该手术属内眼手术，手术感染风险远大于角膜屈光手术。一旦手术发生感染会给患者造成难以估计的伤害。

在问世后早年间，该手术出现过因植入晶体和患者原生眼内组织缺乏较好的生物兼容性，人体对晶体的排斥使患者产生较大不适感的问题。此外，晶体可能影响房水的流通，使眼压产生波动，有引发白内障的隐患。权衡手术的风险和收益，加上近年晶体工艺的不断革新，ICL 晶体植入手术依然是超高度近视及薄角膜患者的首选。目前全球 60 多个国家已有 30 万例近视患者接受了 ICL 矫正技术。

上述各类手术虽然可以有效解决患者的近视问题，但均不能从根源上控制近视的发展。事实上，控制近视的发展，尤其是高度近视的发展是非常必要的。

这是因为部分高度近视患者的眼轴是不断延长的，使得眼球拉伸变大，眼球壁变薄，牢固度减低，血管减少，营养代谢障碍，导致视网膜功能损害，视功能下降，甚至出现并发症导致失明。

1930 年，苏联学者 Shevelev 首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法，控制眼轴进行性延长，预防高度近视的眼底恶化和视力减退，并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。

1954 年，苏联学者 Malbran 才首次将该手术应用于临床。由于正常眼球的前方有晶状体、虹膜、角膜等多结构，相对牢固，而眼球后壁比较薄，所以眼球在变长变大时总是向后延伸，因此，做巩膜加固术时总是加固后面的巩膜，故又叫做后巩膜加固术。

后巩膜加固术是预防性手术，所以手术宜早做。对于已经形成的眼底病变，病理性损害是无法消除的，即使做了后巩膜加固术，也只能阻止其进一步发展。术后，患者要等到新生血管生长，植入物纤维融合，才能使自身眼球壁与植入物合二为一，而这一过程需要 1 年以上，所以后巩膜加固术得益在 1 年以后，从 1 年以后终身受益。

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