要穿刺，还要手术？甲状腺结节不能只靠观察吗？

在体检中发现了甲状腺结节，来门诊进一步咨询时，许多患者都会提出这个问题：为什么别人的甲状腺结节观察就可以了，我的却要穿刺，还要手术？

甲状腺结节发病率高，大多数为良性，但仍有 4%-6.5% 的甲状腺结节为恶性。

通常，专科医生会根据患者的病史、查体及结节的超声特点进行综合判断，制定诊疗策略。

目前，超声检查是甲状腺结节筛查中常用的检查方式，其具有便捷的特点。

中国医师协会和美国甲状腺协会 (ATA) 关于甲状腺结节的危险分级及活检指南，都是基于甲状腺结节的大小和超声特征制定的。

通俗来讲，判断一个结节需要采取怎样的治疗，就是在看这个结节的「长相」，或者说「颜值」。

指南根据超声图像的特点，包括密度、边缘、有否微钙化、横切面上的纵横比和结节大小等，进行分层评级 （Ti-rads 分级），制定量化评判标准，通常分为 1-5 级，恶性风险从 1 级的 0.3% 依次增高到 5 级的 35%。

下面让我们结合典型病例，来了解一下常见的几种甲状腺结节及其诊治方法。

甲状腺囊肿

甲状腺囊肿也就是囊性结节，类似于空心的或者内含液体的「小皮球」，可以为单发或者多发，大多数为良性。

结节较小时（一般小于 2 厘米时）通常没有症状，不需要穿刺或者手术，定期观察就可以了。

但当囊肿增大或者出现囊内出血时，会出现颈部压迫不适等症状，甚至影响外观，这时候就可以考虑做微创手术了。

典型病例 1

患者症状：

老年男性，自觉颈部有压迫感，憋气。超声提示甲状腺多发囊肿，最大达到 3 厘米，分级为 3 级，穿刺结果提示良性。

治疗方法：

采用超声引导下囊肿穿刺抽液以及射频消融微创手术，没有切口和瘢痕，当日出院。术后 3 个月复查，发现甲状腺囊肿明显萎缩，颈部压迫症状消失。

甲状腺实性结节

小于 1 厘米的甲状腺实性结节

近年来，对于小于 1 厘米的危险（4 级或者 5 级）实性结节，在技术成熟的医疗机构趋于更加积极的穿刺和微创治疗，而不是频繁的复查和等待，更不是盲目的切除甲状腺。原因如下：

◎ 随着超声设备分辨率的提高，近年来越来越多的小于 1 厘米的 4 级或者 5 级小结节被检出，这无疑给许多患者带来了心理压力和焦虑；

◎ 频繁的定期随访给许多患者的工作和生活带来了不便；

◎ 少数小于 1 厘米的微小癌在早期就可能出现淋巴结转移；

◎ 微创射频消融技术日益成熟，其安全性和有效性使之成为治疗微小乳头状癌的有力武器。不用开刀无瘢痕，不用切除甲状腺，避免甲状腺功能受损等特点，使其日益受到治疗指南的推荐。

因此，对于小于 1 厘米的 4 级或者 5 级结节还是要引起重视，尽早诊治。

典型病例 2

患者症状：

年轻女性，体检时超声发现甲状腺实性结节，分级为 5 级，大小为 0.6 厘米 x0.5 厘米，未发现颈部淋巴结异常，患者非常紧张和焦虑。

细针穿刺结果提示甲状腺乳头状癌。

治疗方法：

采用超声引导下射频消融微创手术，既治疗了这个早期的乳头状癌，避免其进展，又保留了甲状腺功能。

当日出院，术后 3 个月复查发现甲状腺结节明显缩小，半年后复查结节几乎消失。

达到或者超过 1 厘米的甲状腺实性结节

当超声分级为 1-3 级时，如果结节小于 2.5 厘米，没有症状，可以定期观察。

但如果结节达到或者超过 2.5 厘米，或者有压迫不适等症状，应该进行穿刺和进一步处理。

穿刺是一种微创操作，能够很快的确定结节的性质。穿刺结果如果为良性，为了缓解症状或者防止结节继续增大和恶变，可以采用射频消融微创手术。

典型病例 3

患者症状：

中年女性，自觉颈部不适，有压迫感，超声提示甲状腺实性结节，分级为 3 级，大小为 2.5 厘米 x3 厘米，穿刺结果提示良性滤泡状结节。

治疗方法：

采用超声引导下射频消融微创手术，当日出院。术后 3 个月复查发现甲状腺结节明显缩小，患者颈部不适症状减轻。

当超声分级为 4 级或者 5 级时，达到或者超过 1.5 厘米（4 级），1 厘米（5 级）要进行穿刺，确定结节的性质。

穿刺结果如果为恶性，要积极的进行手术治疗，推荐颈部无瘢痕的机器人微创手术。

典型病例 4

患者症状：

中年男性，超声发现甲状腺实性结节，分级为 5 级，大小为 1.2 厘米 x1.3 厘米，穿刺结果提示甲状腺乳头状癌。

治疗方法：

采用颈部无切口的机器人辅助手术，术后 3 天出院，1 周后恢复工作。

温馨提示

通过以上的介绍，相信大家知道为什么不同的甲状腺结节诊治的方法有所不同了。

甲状腺癌虽然是恶性肿瘤，但它只占所有恶性肿瘤死亡的 0.4%。其 5 年生存率能够达到 98.4%，30 年的存活率能达到 90% 以上。

可见甲状腺癌是个「好癌」，并没有那么「可恶」。

对于甲状腺结节的诊治，应该尽量避免在没有组织病理学依据的情况下盲目地切除甲状腺。

同时，也要避免在影像学提示有风险并且需要穿刺的情况下仍然放任不管，导致了延误诊断，错过了适宜的微创手术时机。

综上所述，得了甲状腺结节，不必慌张，建议看专科医生详细咨询，我们有多种「武器」来对付这个疾病。

本文仅为科普，不作为诊疗依据，个人情况请遵医嘱。

作者介绍

智迎辉

普外科医生副主任

医师医学博士

◆ 智迎辉医生毕业于中国医科大学获得医学硕士学位，之后从首都医科大学获得医学博士学位。2016 年，他在美国英格伍德医疗中心完成了血管外科微创手术培训，师从美国著名血管外科专家 Steven Elias 教授。2017 年在上海长海医院接受了达芬奇机器人微创外科的培训并取得了相应的资质。

◆ 智医生具有将近 20 年普外科和血管外科临床经验。在加入北京和睦家医院之前，智医生一直在北京天坛医院外科工作。

参考文献：

[1] 甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南．中国肿瘤，2018,27(9).

[2] American Association of Clinical Endocrinology Disease State Clinical Review: The Clinical Utility of Minimally Invasive Interventional Procedures in the Management of Benign and Malignant Thyroid Lesions.Endocr Pract. 2022;28(4):433-448.