术后「心」篇章 ——心衰患者的心脏康复疗法

今年 2 月，48 岁的先天性心脏瓣膜病修补术后患者谭先生，在无明显诱因的情况下，出现颜面部、双下肢凹陷性水肿，劳力性气短、乏力等症状。在听说心脏康复疗法有针对性疗效后，谭先生立即来到广西江滨医院（自治区第三人民医院）心血管内三科（心脏康复科）求诊，被收治入院进行心脏康复治疗。

原来，谭先生曾于 2021 年 11 月底，因「先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压」，在其他医院做了「胸腔镜辅助下不停跳房间隔缺损修补术+三尖瓣成形+心包松解+胸膜粘连烙断松解+经皮选择性动脉置管术+经皮选择性静脉置管术」。

入住我院后，经过详细的检查，发现谭先生术后出现气促、乏力、下肢水肿，医生初步判断与肺部感染、大量胸腔积液、心衰（EF 值 40%）等原因有关。

心血管内三科组织心血管内科医生、心脏康复医师、康复治疗师及护士团队，对谭先生的病情进行了详细的讨论。及时给予抗感染、利尿、减轻心脏负荷、抗凝、胸腔引流等综合的治疗，同时给谭先生做了细致的心脏康复各项功能评估，结合他自身的运动习惯，制定了个体化的心脏康复治疗。

经过 20 天的系统治疗，出院前复查胸部 CT，结果提示谭先生肺部炎症及胸腔积液已基本吸收，同时颜面部、双下肢水肿，气促、乏力症状均好转消失。

心力衰竭 (简称「心衰」) 是各种心血管疾病的终末发展阶段, 是一种复杂的临床症状群。

尽管心衰的药物治疗等发展迅速, 但多数患者仍受运动耐量下降、呼吸困难等症状的困扰, 生活质量较差。

心衰患者若能及早进行运动康复, 将有助于改善患者的运动耐量和生活质量 。

适宜人群

病情稳定的心衰患者才能进行运动。适应症包括：慢性稳定型心力衰竭、NYHA 心功能分级 II 级或 III 级、急性心力衰竭经治疗稳定后。在进行运动前，应:

(1) 排除运动禁忌症，包括静息或运动时低血压或高血压、心衰恶化、心肌缺血或严重肺动脉疾病等;

(2) 进行全面的基线评估, 包括共病情况、心衰严重程度 (B 型利钠肽水平和心脏超声)，并进行极量心肺运动试验评价心肺功能状态, 包括运动诱发的心律失常和血流动力学异常等，基于运动中峰值氧耗量和最大心率，以及主观疲劳感觉，制定心衰患者的运动处方;

(3) 优化心衰患者的治疗，包括植入型心律转复除颤器的应用等。

运动方案应根据患者的症状, 运动时的客观表现, 如最大运动能力、心率反应、心律失常等情况, 进行个体化定制。

理想的运动方案应通过以运动为基础的心脏康复方案进行监测, 并且逐步配合以家庭为基础的来进行监测的运动。只有这样, 才能降低运动风险。并应每 3～6 个月对运动推荐方案进行审定。

运动形式和方法

运动的形式主要有耐力运动和抗阻运动。应结合患者个人实际情况、经由医师指导, 选择任一种或多种运动形式相结合的运动模式, 进行有监测的院内运动或居家自主运动, 以期达到改善心功能、提高生活质量的目的。

一旦危险因素得到控制以及心衰治疗得到优化, 应立即开始运动。对于没有并发症的心衰患者, 低-中等强度的娱乐性体育运动与规范化的运动方案同时进行。通过最大心率监测运动强度, 在最大运动强度时，如果监测没有发现运动诱发的心肌缺血、心律失常等，可以进行各种娱乐性体育运动。

● 有氧运动/ 耐力运动

纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心衰患者进行有氧运动，最好为中等强度的连续运动。

近年来，高强度间歇训练逐渐作为低危患者的一种替代方案。

HIIT 是指在相同运动强度下间歇进行高强度运动，其运动总量较连续进行相同高强度运动更多，从而使患者的恢复更佳。

HIIT 方案可以作为低危稳定患者开始进行高强度有氧或混合耐力运动的初始方案。

耐力运动是心衰患者最常被推荐和采用的运动形式，包括踏车运动、步行、赛艇和太极拳等，其中踏车运动由于不易受伤，且工作负荷小而备受推荐。

● 抗阻运动

抗阻运动是以身体克服阻力来增长肌肉、增加力量的训练方式, 是有氧运动的补充, 而不是替代。运动强度以相同运动重复 10～15 次、RPE15 为宜。

抗阻运动可以作为低危患者重新参加力量相关的体育运动 (如举重等) 的过渡。

一项荟萃分析发现, 抗阻运动可以增强肌肉强度、有氧运动能力以及改善生活质量。慢性心衰患者的运动方案定制见表 1。

体育运动

除了危险分层, 应评估心衰患者能否参加体育运动, 包括体育运动类型、强度。

● 竞技性体育运动

对于部分低危患者, 可以参加竞技性体育运动。在从事竞技性体育运动前, 特别是从事中-高强度体育运动、混合性或力量性运动前, 应进行极量运动试验 (心肺运动试验为佳) 预先评估。

无症状并已得到最佳治疗的射血分数减低的心衰患者, 从事特殊的低强度的技巧性竞技运动是安全的。而对于高危心衰患者, 如果没有得到最佳治疗或最佳治疗后 NYHA 心功能分级仍为Ⅱ或Ⅲ级、有运动诱发心律失常或低血压者, 不宜进行对心肺功能要求高的中-高强度的竞技性体育运动或训练。

● 娱乐性体育运动

对于心衰患者, 开始娱乐性体育运动前亦采用类似参加竞技性体育运动前的评估方法进行危险分层, 并采用渐进式的运动强度以减少运动相关风险。对于无症状心衰患者, 可以参加低-中等强度技巧性、力量性、混合性或耐力性体育运动。没有运动诱发心律失常或低血压的患者才能从事高强度娱乐性体育运动, 也可以从事技巧性娱乐性体育运动, 如低强度耐力运动。对于运动耐量非常低、反复发生心衰失代偿、植入左室辅助装置的心衰患者, 如能耐受, 推荐规律性进行低强度耐力运动, 如步行、骑车, 以增强基础运动能力。

▲心脏康复对心衰患者有哪些益处？

无论是高强度或低强度心脏康复都可使心力衰竭患者获益，且这种获益短至 3 周即可显现，心脏康复的具体获益体现在以下几个方面：

1、改善患者生活质量和提高运动耐量。

2、改善患者心脏功能，改善患者血流动力学状态。

3、改善患者通气功能：良好的康复运动可以提高心力衰竭患者运动中的通气量，纠正通气量和二氧化碳排出量之间的异常关系。

4、降低患者死亡率，改善患者预后。

5、心脏康复还具有抗感染和抗氧化作用，可降低心力衰竭患者血儿茶酚胺和钠尿肽浓度，并增加切应力和提高一氧化氮生物利用度。

心衰患者做心脏康复的安全性如何？

国外长期研究和大量经验已证实：以运动为基础的心脏康复治疗是安全的，指导下的运动锻炼造成患者死亡的风险为 1/100000。

在 HF-ACTION 研究中，入院患者有 37% 为心功能 III-IV 级（NYHA 分级）且平均 LVEF 低至 25%，即便如此，运动训练仍未增加患者的心脏和运动相关不良事件。

指南推荐

基于 2020ESC 运动指南，对于心衰患者，在风险因素控制和治疗优化后，应鼓励心衰患者立即开始运动 (Ⅰ,A)。可同时考虑低-中等强度的娱乐性体育运动与规范化的锻炼计划 (ⅡB,C)。

如果监测没有发现任何运动诱发的心律失常或其他异常，则允许进行所有类型的娱乐性体育运动 (ⅡA,C)。

无论有无症状，不推荐射血分数减低的心衰患者进行高强度力量和耐力运动 (Ⅲ,C)。