文章来源：派来帮您公众号
如何获得 临床治愈？这是每一位慢乙肝患者都在纠结的问题。
慢乙肝患者要获得临床治愈，基本都得通过抗病毒治疗实现，当然啦，能自愈的天选之子除外。
目前，抗病毒治疗药物主要有核苷（酸）药物和干扰素两类，这两类药物作用机制有所不同，核苷（酸）药物靶向作用于 HBV 逆转录酶，能抑制病毒复制，但不能有效抑制 cccDNA 产生，应用到 48 周时 HBsAg 的清除率 ≤ 3%。
而干扰素在调节机体免疫功能的同时能发挥直接抗病毒作用 ，一方面诱导机体的免疫反应，增强免疫活性细胞的功能，加强清除病毒的效力 。另一方面与干扰素受体结合后产生的多种抗病毒蛋白 ，可抑制 HBV DNA 的复制及转录等重要环节。
但从临床治疗情况来看，这两类药物各有优劣，所以在 2010 年有学者提出，通过联合/序贯干扰素和核苷（酸）药物治疗来提升临床治愈率。
联合/序贯治疗，相信不少慢乙肝患者都听说过这类治疗方法。但不少慢乙肝患者对这类治疗方式也存在疑问，比如：
「什么情况下要需要联合/序贯治疗？」
「联合/序贯治疗效果比单药治疗更好吗？」
「要实现临床治愈，是不是就得联合/序贯治疗？」
下面我们将针对大家的疑问，来具体聊聊联合/序贯治疗。
联合/序贯治疗较单药治疗疗效更优
联合治疗大家比较容易理解，就是同时使用核苷（酸）药物和干扰素进行抗病毒治疗。
对于「序贯」，大家可能就比较陌生了，「序贯」治疗又称为转换治疗。打个比方，就是前期用核苷（酸）药物治疗，到了后期换用为干扰素治疗，这种治疗方式就是序贯治疗。
目前在慢乙肝抗病毒治疗中，难以攻克的问题就是 HBsAg 转阴。HBsAg 与体内 cccDNA 有相关性，而体内 cccDNA 是 HBV 持续感染的关键，所以 HBsAg 转阴是敲开临床治愈之门的重要一环。
有研究显示经联合/序贯治疗的慢乙肝患者，整体的 HBsAg 清除率接近 30%，而表面抗原低水平的优势人群 HBsAg 清除率高达 80% 。
而且联合/序贯治疗不仅是两种药物作用机制上的协同互补，它俩的联合/序贯还能增强机体免疫防御功能。
在慢性 HBV 感染期间，免疫系统中的 NK 细胞和 CD8+ T 细胞功能处于失调状态，通过核苷（酸）药物或干扰素治疗只能恢复其部分功能。 而联合/序贯治疗能有效恢复 NK 细胞和 CD8+ T 细胞的功能 ，使机体在抗病毒的同时重建免疫系统。
同时，核苷（酸）药物和干扰素联合/序贯治疗还可挽救 NAs 耐药或治疗应答不佳的患者，并且对于儿童及应答效果好的产妇也同样适用，且非活动 HBsAg 携带者中也可通过联合/序贯治疗实现临床治愈。
何时开启联合/序贯治疗？
既然联合/序贯治疗实现临床治愈的几率更大，那是否在初始治疗时就采用联合/序贯治疗呢？
针对这类问题，不少学者也做过相关研究，一项随机对照研究纳入了小三阳初治患者，与干扰素单药相比，ETV 和干扰素联合治疗组的病毒学应答率更高，但两组的表面抗原转阴率并无太大差异。
另外，一份 LAM（或 ADV）和干扰素初始联合治疗的相关研究表明，与干扰素单药相比，初始联合治疗过程中病毒学应答率会更高，但未能提高停药后的持续应答率。
综合多项研究来看，核苷（酸）药物（TDF 除外）和干扰素初始联合治疗的表面抗原转阴率与单用干扰素相当。所以，如果属于干扰素优势人群，初始用药可考虑先单用干扰素，后续再根据需求判断是否需要联合/序贯治疗。
另外，为了规范联合/序贯治疗标准、用药时机，在 2019 年版《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》中各位学者总结了一份慢乙肝临床治愈流程图，清晰地描述了联合/序贯治疗时机以及用药调整：
对于接受核苷（酸）药物治疗后 HBV DNA 检测不到，尤其是 HBeAg 阴转且 HBsAg 低水平（＜3000 IU/ml）的患者，「加用」或「换用」 聚乙二醇干扰素的联合/序贯治疗策略可以提高临床治愈率。但「换用」 策略可能出现病毒学复发，要注意随访和监测。
而对于核苷（酸）经治患者，HBsAg＜1500 IU/ml、治疗至 12 周或 24 周时 HBsAg＜200 IU/ml 的患者序贯聚乙二醇干扰素治疗实现 HBsAg 阴转的可能性大。
但无论是从理论还是临床治疗疗效来看，联合/序贯治疗主要用于优势人群追求临床治愈。
不过各项研究结果统计显示 ，HBsAg 水平 ≤ 1500 IU/mL 的优势人群比例占所有慢乙肝患者将近 50%，甚至可高达 70%。建议对于这部分优势人群，可尝试通过联合/序贯治疗获得临床治愈。
而非优势人群，可先单用核苷（酸）药物或干扰素治疗，晋升为「优势人群」后，再通过联合/序贯治疗获得临床治愈。
当然因个体差异，倘若单药治疗能获得较好的应答，甚至能获得临床治愈，也无需纠结是否需要联合/序贯治疗。
在抗病毒治疗过程中用药方案以及是否需要联合/序贯治疗还是要以主治医生建议为主，此份慢乙肝临床治愈流程图仅可作为参考。理论虽是基础，但实践才能出真知，抗病毒治疗也要理论联系实际共行。
慢乙肝之所以有个「慢」字，就意味着它并不像感冒发烧，吃点药、挂水后就能痊愈，慢乙肝治疗往往是项持久战，在这个过程中需要患者和医生不断磨合、尝试，找到更好的突破口，无论如何我们的目标都是实现临床治愈。
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