病例选送：恩施一脉阳光医学影像中心
心房颤动 (Atrial fibrillation,AF) 是临床最常见的心律失常之一。既往研究发现，在非瓣膜性房颤 NVAF 患者中，90% 以上的左心房血栓位于左心耳，而最新的一项研究显示，NVAF 患者只要有心源性血栓形成，都会存在于左心耳，无论是否伴有非心耳的血栓。房颤患者发生缺血性卒中的总体风险为 20%～30%，与房颤的类型无关，房颤所致卒中占所有脑卒中的 20%。
左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）技术自 2001 年开始临床应用以来，已取得了快速发展。随着 PROTECT AF 和 PREVAIL 两个随机对照研究和多个注册研究中长期随访结果的发布，LAAC 预防房颤卒中的疗效及安全性已被确认，并且被中国、美国、欧洲等多个国际指南推荐用于非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）卒中的预防。
通过导管递送系统，将预制、预装的左心耳封堵装置输送并固定于左心耳，以覆盖或填塞的方式隔绝左心耳与左心房的血流交通，技术上完全可行，是目前所有经心内膜封堵左心耳装置的设计原则。目前在全球范围内主要有内塞型（以美国 Watchman/Watchman FLX 为代表）和外盖型 ［以中国 LAmbre、LACbes 和美国 AMPLATZERTM Cardiac Plug（ACP）/Amulet 为代表］ 两大类型、十余种左心耳封堵器用于临床。
LAA 术前必需进行相关影像学和血液检查，明确心脏和左心耳解剖情况、心功能、凝血功能、肝肾功能和血常规以及其他临床情况。
LAAC 术中 TEE 的辅助作用非常重要，包括：指导房间隔穿刺，跟踪输送鞘、导丝和猪尾导管在左心房内走行位置，指导左心耳封堵器的定位及释放，评价牵拉试验结果和封堵效果，以及术中监测心脏压塞和血栓等并发症情况。
LAAC 术后常规复查 TTE，不仅可探测到封堵器是否在位，是否存在封堵器相关血栓，明确是否存在心包积液及程度，还可评估心脏收缩和舒张功能、明确瓣膜功能及病变情况，以及其他解剖结构变化。LAAC 术后 1、3 和 6 个月各进行 1 次 TTE 检查是合理的。
随着 LAAC 在世界范围内的不断实践，超声心动图在其中发挥着不可替代的作用，是 LAAC 围手术期的「标配」，是 LAAC 的「火眼金睛」！
临床应用病例分享
患者女性，56 岁。因「心悸二十余年」入院，心电图检查示：心房颤动。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认「结核、乙肝」等传染病史。
入院后诊断：心房颤动
LAAC 术前评估
术前 1 天 TTE 及 TEE 超声心动图结果（附图）：左房大小前后径 38 mm，左右径 58 mm，上下径 76 mm，左心耳未见明显血栓形成，无器质性瓣膜病。
综合分析该患者卒中风险评分、抗凝药物长期坚持的可能性与可行性、出血风险评估以及患者的意愿等，无 LAAC 禁忌症，择期全身麻醉下行选择性静脉造影及 LAAC 封堵术。
LAAC 术中 TEE 监测与即刻评估内容：
1、术中术前 TEE 再次评估：通常在麻醉之后先插入 TEE 探查左心房和左心耳，再次确认左心房或左心耳内是否存在血栓（包括云雾状回声），并明确心包积液情况。
2、引导房间隔穿刺：TEE 在 45°～50°从主动脉短轴切面显示前、后位置（靠近主动脉为靠前）；在 90°～100°从上、下腔静脉切面清晰显示上、下位置。当鞘尖顶住房间隔时，TEE 观察下显示「帐篷顶」现象帐篷征。
3、穿刺针确认进入左房（注射少量生理盐水或造影剂，TEE 显影下左心房呈水泡征。
4、引导导引钢丝进入先后左上肺静脉及左心耳开口。
左心耳形态大小测量，为封堵器类型、尺寸提供参考：从 0°、45°、90°及 135°四个角度测量左心耳开口直径与深度。
4、监测封堵器释放与封堵效果
封堵器释放过程及释放后左心耳造影
用 TEE 从不同角度（0°、45°、90°和 145°）观察封堵器位置、露肩、残余分流和压缩比情况以及牵拉试验中封堵器的位置。
（1）压缩比（压缩比 8%-20%，从四个角度 0°、45°、90°和 135°观察以及测量）；
（2）露肩（部分应小于封堵器尺寸的 1/4～1/3，TEE 下各角度测量封堵器肩部顶点至 LAA 开口的距离，取最大值）；
（3）分流（判断残余漏时注意量程大小适宜, 该病例分流束直径 3 mm＜5 mm 在合理范围内）。
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