高尚超声：贫血背后隐藏的肿瘤

高尚医学影像诊断中心

2022-12-13 15:45:45

病例摘要

男性，74 岁，因间歇性腹痛、头晕数月余，来本中心进行检查，既往有糖尿病及贫血史。

肠道超声造影

超声图像

升结肠肿块灰阶图像

升结肠肿块双重造影显像

肠系膜淋巴结肿大

肝脏实性占位

大肠经造影剂灌肠充盈后扫查所见：

自直肠至回盲部充盈良好，回盲瓣通畅；于升结肠远段见肠壁局限性不规则增厚，最厚 25 mm，范围 49 mm×50 mm，占据肠腔 4/5 圈，以前壁改变明显，其回声减低，层次紊乱不清，深达浆膜外组织；其粘膜面破溃，粘膜凹陷范围约 10 mm×15 mm，表面见不规则强回声斑块附着。该段肠壁僵硬，蠕动消失，肠腔明显变窄，造影剂受阻，通过缓慢。周围肠系膜见一枚低回声淋巴结，直径约 10 mm×6 mm。余大肠未见明显异常。

超声血行造影所见：

经左侧肘静脉团注超声造影剂 sonovue2.0 ml，升结肠病灶动脉期呈明显不均匀高增强，静脉期缓慢消退。

补充扫查肝脏，于肝 S7（右后叶上段）包膜下探及一大小约 35 mm×36 mm 实性高回声团块，边界清，形态规则，内部回声不均匀，周围可见低回声晕。

超声提示

1. 升结肠远段实质性肿块伴肠腔狭窄：考虑结肠 Ca（溃疡浸润型 T4 N1）。

2. 肝内实性占位性病变：考虑转移性肝 Ca（M1）。

术后病理结果

外院内镜提示：1. 结肠癌（结合病理）；2. 结肠多发憩室；3. 直肠息肉（已摘除）。

随后患者入院行「腹腔镜下结肠肝曲癌根治术+肝转移瘤切除术」，术中探查发现肿瘤位于横结肠肝曲，可疑侵犯浆膜。

术后病理结果：（右半结肠大体）腺癌，中分化，浸润肠壁全层至浆膜下纤维脂肪组织，但未突破浆膜层，未见明显脉管内癌栓及神经束侵犯，淋巴结未见转移（0/9）。病理分期：pT3N0M0,IIA 期；（肝组织）肝细胞癌，梁索型，II-III 级，未见明显脉管内癌栓。

结直肠癌（大肠癌）

结直肠癌（大肠癌）是全球三大常见恶性肿瘤之一，在肿瘤类疾病中其相关死亡率也一直是居高不下。近年来，随着人们生活环境和饮食情况的改变，结直肠癌的发病率逐渐提高，且发病群体逐渐年轻化。

超过 50% 的结直肠癌会出现肝转移，其中约 25% 新发结直肠癌伴同时性肝转移。

本次病例分析

本病例患者以腹痛、头晕、贫血为初始症状，来高尚中心进行胃十二指肠超声造影检查，结果仅提示慢性胃炎声像图。考虑到患者有右上腹痛及贫血症状，而右半结肠癌常见临床表现为贫血，检查医师扩大扫查范围，在进行全消化道扫查过程中发现右半结肠肠壁明显增厚、层次不清，疑大肠占位性病变；同时肝内发现实性高回声占位。随后进行肠道准备，清肠后行大肠超声造影，造影剂灌肠充盈后显示升结肠远段肠壁局限性不规则增厚，肠腔狭窄，周边淋巴结肿大，即刻进行血行超声造影，病灶动脉期呈明显不均匀高增强，静脉期缓慢消退。

最终超声诊断为：升结肠癌伴转移性肝癌。因以消化道影像表现为主，肝脏同时出现占位性病变，故考虑为大肠癌合并肝转移。后续病理结果为原发性肠癌及原发性肝癌。

同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发性的恶性肿瘤，是肿瘤发生学上一种较少见的现象，由不同脏器发生者称多重癌，可分为二重癌、三重癌和四重癌，多发性癌在同时或 6 个月内确诊的，临床诊断为同时性多原发癌（synchronous multiple primary carcinoma，SMPC），多见于消化系统及呼吸系统的不同脏器同时发生，如大肠癌同时并发原发性肝癌或胃癌，肺癌并发同时性消化道肿瘤等。

发病原因

结直肠癌的病因相对复杂，可能是由环境、饮食以及生活习惯和遗传因素协同作用的结果，诱发因素与饮食因素密切相关，其中包括：低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏微量元素与维生素 (包括缺乏钙、硒、钼、抗氧化维生素 A、C、E 和 B-胡萝卜素) 等。

遗传因素：在结肠癌发病中起重要作用，约 5%～20% 的结肠癌为遗传性结肠癌，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉综合征等家族遗传性疾病。有结肠癌家族史者，直系家属患结肠癌的风险较无家族史者高。

临床表现

早期无症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，排便习惯改变，腹痛、粘液便以及大便性状改变，包括稀便、黏液便、大便带血等。结肠癌晚期出现肠梗阻时，则可出现腹痛、腹部肿块、恶心、呕吐、消瘦等症状。

另外结直肠癌晚期出现远处转移时，根据不同的转移部位，可以出现不同的症状。

影像学检查

胃肠超声造影：过去曾一度认为超声不适宜用于肠道疾病的检查，但近十余年来国内外学者开始重视肠道肿瘤声像图特征的研究，特别是采用造影剂灌肠充盈法诊断结直肠癌的临床应用，能明显提高结直肠癌的检出率和准确率，同时也提高了许多无症状结直肠癌患者的检出率。

超声造影不仅可清晰显示癌肿所在的位置、形态、大小及侵犯肠壁的程度和范围，也在观察肠系膜、腹腔或腹膜后淋巴结、肝、脾、卵巢等脏器有无转移方面具有一定价值。此方法尤其适宜小儿、年老体弱以及无法耐受结肠镜检查患者，可作为一种结直肠癌初步筛选的方法。

其他相关检查还有内镜检查、腹部 CT、MRI、下消化道造影等。

对于普通人群而言，结直肠癌的筛查可从 50 岁开始进行，但对于高危人群而言，结直肠癌的筛查应从 40 岁甚至更早就开始进行。高危人群包括有不良饮食及不良生活习惯的人群（长期摄入高蛋白、高脂肪以及长期吸烟饮酒）、有消化道恶性肿瘤家族史的人群。

对于有结肠息肉、结肠腺瘤、炎症性肠病病史的人群而言，应及时正确处理上述疾病，防止恶变。