治疗 VS 激素孰重孰轻？CAR-T 细胞治疗需要谈激素色变吗？

CAR-T 治疗第一步，首先要从患者或供者体内取出 T 淋巴细胞，然后在体外通过生物工程技术给 T 细胞装上一个可以杀死肿瘤细胞的「武器」，通过体外扩增大量生产这样的武器，最后将这些武器回输给患者，让它们能够杀死患者体内的肿瘤。

激素作为淋系肿瘤治疗的主要化疗药物，是血液肿瘤治疗中不可或缺的角色之一。在急性淋巴细胞白血病的诱导化疗方案中如 VDLP、HR 强化方案等，非霍奇金淋巴瘤的诱导方案如儿童的 A、B、BB、CC 方案及成人的 CHOP、hyper-CVAD 方案等。

这是因为激素具有抑制免疫的作用，能够溶解 T 细胞抑制细胞免疫，溶解 B 细胞、抑制巨噬细胞作用来抑制体液免疫。而 CAR-T 细胞的来源就是 T 细胞，同样会受到激素的抑制和溶解。

众所周知，CAR-T 细胞治疗有一个重要的副反应就是细胞因子释放综合征（CRS）。CAR-T 细胞进入人体内会对肿瘤细胞进行清除，与此同时，免疫系统被激活导致机体释放大量的细胞因子。

当 CAR-T 细胞能够顺利清除肿瘤细胞时，炎症反应较低，细胞因子释放也较少，CAR-T 细胞清除肿瘤细胞后也会被机体排出；但当 T 细胞功能存在问题或肿瘤恶性程度较大时，CAR-T 细胞无法顺利清除肿瘤细胞，CAR-T 持续大量扩增、细胞因子持续大量释放，就会造成严重的 CRS 反应。

CRS 反应可以涉及肝脏、肺脏、心脏、皮肤、大脑、骨骼、肾脏等多器官损害，导致水肿、血氧下降、抽搐等症状，严重的 CRS 反应甚至可以威胁生命。

CRS 造成的血管扩张可能引起广泛的水肿，如肺水肿、脑水肿、睾丸水肿等，患者会出现口渴的临床症状。

CRS 还会引起肌酐、尿素氮、IL-6 等的升高，导致急性肾功能衰竭。

另外，大量扩增的 CAR-T 还会引起骨髓噬血现象，引起铁蛋白升高，肝脾肿大，大量吞噬 CAR-T 细胞。此时 CRS 反应可能对患者生命造成严重威胁，应用激素治疗可以抑制免疫反应，防止免疫系统过度激活导致的细胞因子风暴，降低 CRS 反应程度。

幸运的是，CRS 引起的脏器功能损害多为可逆性，通过激素治疗后即可好转，但需要注意感染的预防，因为感染的治疗将与 CRS 的治疗形成矛盾，造成治疗非常困难。

国际权威指南——NCCN 指南中建议，对于存在 2 级以上 CRS 反应的患者均推荐使用激素治疗。北京博仁医院潘静主任在实践中发现，激素可以良好的控制严重 CRS 反应，部分激素无法控制的 CRS 反应可以加用芦可替尼进行治疗。

除了 CRS 反应的治疗外，激素还可以在 CAR-T 治疗前使用控制肿瘤负荷，为 CAR-T 治疗采集创造时间。但是需要注意的是，激素代谢速度较快，需要把握停疗后 2-3 天的窗口期（白细胞数在 0.6 以上）进行采集；同时需要与实验室紧密配合，密切监测细胞活性，做好提前回输准备；考虑加桥接化疗，防止 CART 扩增前肿瘤进展。

另外，激素还能够用于控制 CAR-T 扩增前的肿瘤进展，并且不影响后续 CAR-T 扩增。

总的来说，在 CAR-T 治疗当中，使用激素可以控制肿瘤负荷给 CAR-T 细胞采集创造时机，能够抑制 CAR-T 扩增前的肿瘤进展，还能够良好的控制严重的 CRS 反应。但需要注意，激素应在明确出现 CRS 反应后使用，在 CAR-T 回输 5 天后使用激素对 CAR-T 的扩增通常不会造成不利影响。

潘静主任：CAR-T 疗效除了受到激素使用的影响外，还与 CAR-T 产品质量有关。CAR-T 回输后出现发热、白介素升高，说明已经出现 CRS 反应，可以使用激素治疗，后续给予缩脾、促进 CAR-T 扩增等治疗对 CAR-T 疗效有所帮助。

潘静主任：对于成熟 B 细胞淋巴瘤/白血病 4 期来说，肿瘤已经侵犯骨髓，应用 CD19 CAR-T 治疗长期生存率约为 50%，序贯治疗的生存率略高。

潘静主任：全相合移植在移植后通常排异程度较轻，加上免疫抑制剂的使用，造成目前无排异的状态。停免疫抑制剂可以帮助 CAR-T 细胞扩增，CAR-T 细胞扩增后不必再促排异。CD7 CAR-T 本身存在一定排异，移植后随访即可。

潘静主任：通常在移植半年后，B 细胞开始恢复，受到前面治疗的影响可能有些患者恢复较晚，应注意避免感染的发生。平时注意戴口罩，少去人群密集的地方，注意饮食卫生，如果球蛋白低可以适当补充。

潘静主任：对于常规使用供者 CAR-T 治疗的患者来说，由于 CAR-T 细胞无法调动患者体内免疫系统的功能，将会使供者 CAR-T 的疗效大打折扣。但对于移植患者来说，供者 CAR-T 可以调动移植后患者免疫系统功能，因而强行移植后可以继续使用供者 CAR-T 治疗。

潘静主任：全部 CAR-T 方案使用之后仍然无法控制肿瘤进展，说明疾病恶性程度极高，目前的治疗手段难以有效治疗。如果 CAR-T 细胞能够取得良好的疗效，不需要采取过多的辅助治疗，应该尽量让患者保持心情愉悦，增强免疫力，建立治疗的信心，才更有利于疾病的康复和治愈。

CAR-T 治疗后 1 年，疾病风险大幅下降，停药后 1.5-2 年疾病没有复发和进展可以认为疾病治愈，儿童可以正常上学。在此之前免疫功能尚未完全恢复，容易发生获得性感染，不建议上学接触密集人群。

潘静主任：可以应用 CAR-T 治疗。目前北京博仁医院已经有过胰腺炎患者使用 CAR-T 治疗的经验。

潘静主任：化疗敏感不需要进行 CAR-T 治疗，CAR-T 治疗主要针对化疗无法控制疾病的患者。

潘静主任：移植后或移植前患者使用 PD-1 会增加严重 GVHD 风险，因此目前应用 CAR-T 治疗急性淋巴细胞白血病患者，不建议加用 PD-1 促进 CAR-T 扩增，以保留移植的机会、降低移植后严重 GVHD 的风险。而对于淋巴瘤患者来说，使用 PD-1 可以取得良好的疗效并且移植后未发生严重 GVHD，可以作为一种治疗选择。

潘静主任：首先可以尝试换 TKI 治疗，如伊马替尼换达沙替尼、达沙替尼换普拉替尼。治疗 2 周无效者可以选择进行 CAR-T 治疗。

潘静主任：急淋患儿常伴随缺钙，疾病治愈后，儿童应持续补钙超过 2 年，多晒太阳促进钙的吸收。

潘静主任：保持正常即可，如果患儿食欲较好，不必特别限制饮食，可以通过运动方式保持体重平衡。

潘静主任：建议首先通过生活方式等进行调整，可以带孩子散步、外出游玩等，通过增加运动量来促进食欲；如果不能通过生活方式调节，再考虑通过饮食调节、增加亲子陪伴，促进儿童的食欲；通过生活方式和饮食都无法改善营养状态才考虑药物治疗。

（* 以上问诊咨询结果，由于提供的资料有限，不能作为指导治疗方案，也不可自行购药治疗。建议您联系主治医生，结合主任的意见，做下一步治疗的方案评估。）

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