发现颈动脉斑块怎么办？北京和睦家医院为您解惑

不到 50 岁的张总（化名）是一位 IT 公司的创始人。这天他火急火燎的来门诊找我，原因是体检时发现右侧颈内动脉有「低回声斑块」，大小 1.5 mm×13.1 mm。

什么是动脉粥样硬化症？

所有「卒中」的病因不外乎分为三类：「血流动力学异常」、「血管壁异常」和「血液成分异常」。

1 血流动力学异常

指突发的全脑供血减少，如「缺血缺氧性脑病」。

2 血液成分异常

如「高凝状态」等，见于口服避孕药的女性、肿瘤患者或血液病患者。

3 血管壁异常

与上述两种病因相比，在临床更为常见。如「小动脉玻璃样变」、「大动脉粥样硬化」等。而其中「动脉粥样硬化」尤为常见。

可以说，「动脉粥样硬化」是缺血性卒中（脑梗塞）非常需要引起重视的病因。

这是因为，「动脉粥样硬化」非常常见，而且它均发生在大动脉内，所导致的多是重型卒中，致死致残率很高。

影像学如何测量斑块？

脑动脉通常被分成「颅外段」和「颅内段」。

对于颅外段，超声是非常好的检查方法。超声不仅仅可以准确的测量斑块大小，还可以测量斑块的稳定性、动脉有无狭窄以及狭窄比例。

由于超声穿过颅骨后大多数信号会衰减，因此对于颅内段动脉，比较好的检查方法包括「磁共振血管成像」（MRA）、「CT 血管成像」（CTA）和「数字减影血管造影」（DSA）。

不管颅内还是颅外段，任何部位的「动脉粥样硬化」都是「缺血性卒中」的危险病因。

如何解读影像学报告？

1 斑块部位

斑块部位是颈内动脉（供血大脑前 3/4）、椎动脉（供血大脑后 1/4、脑干、小脑）还是其它动脉（锁骨下动脉、动脉弓、颈外动脉等）？弄清斑块部位是为了预测一旦发生卒中，卒中的部位及严重程度。

例如，脑干的卒中可能会比较严重；而颈外动脉由于不向脑组织供血，所以即使有斑块，也通常不会导致卒中。

2 斑块大小

张总的斑块大小为「1.5 mm×13.1 mm」，1.5 mm 指的是斑块厚度，13.1 mm 指的是斑块长度。

斑块厚度与是否造成动脉狭窄甚至阻塞直接相关，因此比起长度，厚度是更需要关注的指标。

3 斑块性质

超声可以准确的分辨斑块的稳定性，通常来说，「高回声」是「稳定斑块」，不易脱落；「低回声」或「不均匀回声」是「不稳定斑块」，容易脱落。

容易脱落的斑块更危险，它们可以随着血流堵塞远端血管，从而造成「动脉-动脉」栓塞。

4 动脉有无狭窄及狭窄程度

如果斑块足够大足够厚，就会导致动脉狭窄，如果斑块厚度达到管腔直径的 50-70%，称为「中度狭窄」；如果≥70%，称为重度狭窄。

重度狭窄通常是手术治疗（「颈内动脉内膜剥脱术」或「支架置入术」）的适应征。

5 血流动力学改变

严重的动脉狭窄有时会导致血流动力学异常，如局部湍流、盗血等，这进一步加重了卒中的风险。

斑块的治疗

斑块的治疗包括内科药物治疗和外科手术治疗。外科手术的适应症是动脉重度狭窄，在此之前，均应采用药物治疗。

「他汀」是治疗中一种重要并且经典的药物。病理学研究表明，「斑块」的主要成为是被吞噬细胞吞噬的氧化的「低密度脂蛋白胆固醇」（LDL-C）。

而「他汀类药物」的主要功能就是降低血中 LDL-C 的水平。如果把「斑块」比作「高楼」，LDL-C 就是「砖头」。如果「砖头」没有了，「高楼」自然盖不起来。

1 不同患者的降脂目标

需要注意的是，对于不同患者，降脂的目标值是不同的：

● 对于没有动脉粥样硬化（包括颅内外动脉、肢体动脉、冠状动脉、肾动脉等）的健康者，LDL-C 应维持在正常值以下（3.35 mmol/L）

● 对于有动脉粥样硬化且斑块稳定的患者，LDL-C 应控制在 2.1-2.6 mmol/L

● 而对于不稳定斑块患者，LDL-C 应控制在 1.8-2.1 mmol/L，或者在原有基础上降低 50% 以上。

2 不同患者的降脂策略

对应于不同的 LDL-C 目标值，我们可以制定不同的降脂策略。

● 没有动脉粥样硬化的健康者

如果血脂高于 3.35 mmol/L，我们可以建议患者先通过调整饮食，减少胆固醇摄入，同时进行规律的有氧运动来降低血脂。

如果 3 个月后血脂仍高，可以选用副作用较小的「他汀」进行治疗。

● 已经有动脉粥样硬化斑块的患者

如果基础血脂较高，则很难通过饮食调整或运动使 LDL-C 达到目标值，这时我们可以直接选用「高强度他汀类」治疗，配以饮食调整和运动。

需要指出的是，饮食调整对于降低 LDL-C 的作用不大。

有很多吃素的患者，LDL-C 一样很高。这是由于很大一部分人群的 LDL-C 是由遗传基因决定的。

3 药物治疗的注意事项

「他汀类药物」不仅可以降低 LDL-C，延缓甚至阻滞斑块进展，它还可以使「不稳定斑块」转化为「稳定斑块」，从而降低「动脉-动脉」栓塞的风险。

这是因为「他汀类药物」除了降脂作用外，还有「抗炎性反应」的作用。而「斑块」内部的「炎性反应」通常是斑块不稳定的原因。

「他汀类药物」根据降低 LDL-C 的力度，可以分为高强度他汀和中强度他汀。通常情况下，如果 LDL-C 的目标值为 1.8-2.1 mmol/L，均需要选择「高强度他汀」。

不同种类的「他汀」对同一患者的副作用是不同的。因此，如果对一种「他汀」不耐受，可以换用另一种「他汀」。

斑块的预防

「上医治未病之病」，针对动脉粥样硬化，预防是最好的治疗方法。这就需要了解斑块形成的条件和过程。

动脉内壁上附着一层「内皮细胞」。健康状态下，内皮细胞完整，血中的 LDL-C 不会渗透到内膜下。

但如果血压增高或波动，内皮细胞承受的压力很大，其完整性就会遭到破坏。

此时，血中的 LDL-C 就会渗透到内膜下，形成氧化的 LDL-C，随即被吞噬细胞吞噬，形成的泡沫细胞构成了「脂质斑块」的核心。

由于在大动脉拐弯儿处，如「颈内动脉虹吸段」，动脉内膜受到的冲击力格外大，所以这些部位更容易形成斑块。

因此，预防动脉粥样硬化除了要关注血脂，还要关注血压。对于有高血压病的患者，一定要把血压降至正常范围内且保持 24 小时血压平稳。

其它可能导致动脉粥样硬化的危险因素还包括糖尿病、高同型半胱氨酸血症以及不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、蔬菜水果摄入不足等。

只要控制好基础疾病，采用健康的生活方式和饮食习惯，积极锻炼，「动脉粥样硬化」的发生率就会显著降低。

实际上，「冠心病」和「心梗」也是由冠状动脉的粥样硬化引起。因此，以上所谈到的药物和良好生活习惯，不仅可以预防卒中，还可以预防心脏病。

良好的生活方式、积极的控制血压血脂，是预防和治疗「动脉粥样硬化」的关键！

作者介绍

鲁明
神经内科主任
主任医师
医学博士

◆ 鲁明医生 1995 年毕业于首都医科大学，2001 年于北京大学获得神经病学医学博士学位。鲁医生于 1998 年在北京医科大学第三医院完成了住院医师规范化培训，并在各临床科室轮转实习，熟练掌握了从脑血管病到慢性疾病等各类神经内科疾病的诊治。

◆ 在加入北京和睦家医院之前，鲁医生在北京大学第三医院神经内科工作，擅长头痛头晕、脑血管病、肯尼迪病、运动神经元病和神经内科各类疑难杂症的诊治。

◆ 鲁医生拥有 20 年的临床实践经验。除了专注于诊断和治疗运动神经元病，鲁医生还在北京大学第三临床医学院接受了神经内科专科医生培训。此外，鲁医生还曾在国内外著名医学期刊，如《中华神经科杂志》上发表过 40 余篇学术文章。

◆ 鲁医生是中华医学会神经内科分会认证的神经内科医生，同时他也担任中华医学会神经内科分会青年委员会、中国医师协会神经内科医师分会、北京医学会神经内科分会以及北京神经内科学会等 30 多个国家或地方学会的副主任委员、常务委员或委员。

 

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