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根据最新版《慢性乙型肝炎防治指南》（2022 版），我国一线口服抗病毒药物有四种，分别是：恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦 [1]。这四种药物都具有良好的抗病毒效果，那它们之间有什么区别，谁的治疗效果会更强呢？
一、恩替卡韦
2005 年，恩替卡韦（ETV）问世，强效、低耐药、安全性好在临床应用快速普及。它属于鸟嘌呤核苷类似物，口服吸收以后可以在体内转化为三磷酸恩替卡韦，竞争性结合乙肝病毒 DNA 的特定核苷酸位点，从而抑制病毒的复制。
恩替卡韦的起效快，抗病毒效果明确，且耐药率低，是目前一线口服抗病毒药物之一。而且其安全性良好，对转氨酶和胃肠道的影响不大。但需要注意的是，恩替卡韦需要经过肾脏代谢，对于肾功能不全的患者，应该在医生的指导下调整剂量，按照 eGFR（肾小球滤过率）给药或者考虑更换其他药物治疗。
另外，因恩替卡韦在动物试验提示对胚胎有致畸作用，因此 孕妇不推荐使用。恩替卡韦被发现可以从大鼠乳汁中分泌，但仍缺乏人体实验，所以 不建议哺乳期女性服用该药物。
恩替卡韦和拉米夫定存在交叉耐药的情况，对已经出现拉米夫定耐药的患者，再选择恩替卡韦时，五年累积耐药发生率可达 51.45%，如果没有其他选择，需要加量使用，尽管这样耐药率仍然发生率很高，大家需要注意这一点 [2]。
二、富马酸替诺福韦二吡呋酯
2014 年富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）在我国上市，它属于单磷酸腺苷类似物，在肠道内被吸收后会进一步转化为具有药理活性的替诺福韦二磷酸，后者可以和天然的乙肝病毒 DNA 竞争性地结合特定核苷酸位点，从而抑制病毒的复制。
富马酸替诺福韦二吡呋酯和恩替卡韦一样，也具有强效的抗病毒效果，且具有良好的安全性和耐受性，也是目前一线口服抗病毒药物之一。
对于拉米夫定耐药的患者有较好的治疗效果，对于阿德福韦酯耐药需要根据耐药位点决定是否应用。替诺福韦酯在临床观察和动物实验中暂未发现对胚胎有致畸作用，属妊娠 B 级药，可以用于妊娠期女性。
但需要注意的是，替诺福韦酯具有一定的肾骨安全性问题，长期使用可能会引起以肾小管损伤为特定的肾损伤，存在降低骨密度的风险，因此，对于年龄偏大，有基础肾脏疾病的人群，使用该药物应该慎重，密切检测肾功能[3-4]。
三、富马酸丙酚替诺福韦
2019 年，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在我国上市，它属于二代替诺福韦。它更容易靶向肝细胞，在肝细胞内转变为替诺福韦二磷酸，从而发挥抗病毒的作用，是目前一线口服抗病毒药物之一。
和富马酸替诺福韦二吡呋酯相比，富马酸丙酚替诺福韦具有更强的靶向工作特性，可以更强效的抑制病毒的复制，用量也更小，仅需要不足富马酸替诺福韦二吡呋酯记录的 1/10 便能发挥相同的抗病毒活性。
临床实验表明，富马酸丙酚替诺福韦的抗病毒效果不低于富马酸替诺福韦二吡呋酯，且肾脏和骨骼的安全性好，在慢性肾脏疾病患者、肾功能不全或接受肾脏代替治疗的患者，可以选择该药治疗。
临床实验也表明，富马酸丙酚替诺福韦对妊娠期女性也是安全的，但证据仍不够充分。因此，对于妊娠期女性，首选富马酸替诺福韦二吡呋酯，如果存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的高危因素，可以与患者沟通后选择用富马酸丙酚替诺福韦 [5]。
四、艾米替诺福韦
艾米替诺福韦（TMF）是我国自主研发的抗乙肝病毒的核苷酸类似物，于 2021 年上市，它也属于二代替诺福韦，是目前一线口服抗病毒药物之一。
和富马酸替诺福韦二吡呋酯相比，艾米替诺福韦可以更容易通过肝细胞膜，从而发挥抗病毒的效果。这样低剂量的情况下，就能发挥和富马酸替诺福韦二吡呋酯相当的抗病毒活性，用量不足富马酸替诺福韦二吡呋酯的 1/10，为每片 25 mg。
也正因为药物的低剂量，因此它对肾脏和骨骼的影响很小，具有更好的安全性。目前缺乏艾米替诺福韦对胎儿的影响，因此妊娠期妇女应该慎用，除非医生判断预期的获益超过对胎儿的潜在风险，才能使用 [6]。
总结
目前这 4 种一线口服抗病毒药物都具有良好的抗病毒效果，都能强效抑制乙肝病毒 DNA 的复制，降低乙肝所致肝硬化和肝癌的发生风险。只不过这些药物有着各自的特点和适宜的人群，大家要根据医生的指导，规范治疗，按时服药。
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1309-1331. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221224-00607.
[2] 恩替卡韦分散片说明书
[3] 富马酸替诺福韦二吡呋酯片说明书
[4] 秦玉杰, 朱复生. 核苷 (酸) 类似物在慢性乙型肝炎患者中的应用 [J]. 医学信息,2020,33(23):49-51+56.
[5] 富马酸丙酚替诺福韦片说明书
[6] 艾米替诺福韦片说明书
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