高尚医学影像诊断中心病例
病史摘要
L 女士，42 岁，右季肋部、右髋部间歇性刺痛 2 月余，渐加重，夜间明显，口服止痛药略缓解。外院 MR 增强扫描：双侧髋臼、双侧髂骨、L5 椎体、右股骨上段、右股骨粗隆间骨髓多发异常信号，考虑为转移。肿瘤标记物未见异常。
既往史： 无殊，否认手术史，否认糖尿病、高血压、乙肝及肺结核史。
个人史： 否认烟酒嗜好及粉尘接触史。临床以「全身多发骨转移」建议 L 女士至我中心行 PET/CT 查找原发病灶。
PET/CT 图像
PET/CT 检查所见： 胸 2、胸 5、胸 9、胸 10、腰 3、腰 5 椎体及其附件、双侧髂骨、右侧髋臼、右侧肱骨、右侧股骨上段、右侧第 2、6、7、9 肋及左侧第 2、4 肋多发溶骨性骨质破坏，病灶边缘欠光整，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 3.7-17.7。
左侧乳腺外侧象限见小结节影，大小约 0.6×0.5 cm，放射性摄取增高，SUVmax 3.9，1 小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 4.1；左侧乳腺内侧象限皮肤局限性增厚，放射性摄取增高，SUVmax 4.5，1 小时延迟显像 SUVmax 4.7。
PET/CT 诊断： 考虑为左侧乳腺癌伴全身骨骼多发转移。
随访结果： 左侧乳腺神经内分泌癌。
讨论
01 概述
原发性乳腺神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma of breast，NEBC) 是一种临床上较为罕见的乳腺肿瘤，尚缺乏明确的规范化诊疗指南，该病的组织起源尚不明确。NEBC 临床特征及病理特征稍突出，但影像学表现不具特异性，单凭影像学难以与其他类型乳腺癌鉴别。NEBC 诊断方法已经较为明确，确诊依靠病理学检查中神经内分泌标志物的检测。治疗原则为以手术为主、全身治疗为辅的综合治疗，相较于其他类型乳腺癌，NEBC 的疗效较差。
02 临床表现
原发性乳腺神经内分泌癌高发育 60-70 岁的老年绝经后女性，绝经前女 性少见，偶有男性患者，平均发病年龄较浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma, IDC）患者大 10 岁。Li 等报道中国原发性乳腺神经内分泌癌平均发病年龄为 56.4 岁（本例患者 42 岁，低于该平均年龄），临床表现多为孤立的质硬无痛肿块，常单侧发病，可单灶或多灶，伴或不伴腋窝淋巴结肿大，部分伴皮肤红斑、乳头溢血，偶可致异位产生促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、降钙素，从而产生与激素分泌过多相关的临床症状，较少见。
该疾病的局部淋巴结转移率较非特殊类型的浸润性导管癌高，NEBC 有淋巴结及远处转移的倾向，尽管 NEBC 浸润灶较小，也出现区域淋巴结伴区域外淋巴结转移，乳腺转移少于其他类型乳腺癌的 1%，常见于对侧乳房转移、血液转移，转移部位按发生频率高低排列为：骨、肺、骨髓、肝、胸膜、皮肤、肾上腺、胰腺等。
03 辅助检查
NEBC 的影像学检查相较于其他类型的乳腺癌无明显特异 性，主要包括乳腺Ｘ线、彩超和 MRI。
乳腺Ｘ线： 多表现为不均匀致密的圆形、椭圆形、分叶状或不规则状的高密度肿块，边界清晰或不清，边缘伴或不伴针状突起，可见毛刺征，钙化少见，可有微小钙化。
彩超：NEBC 超声多表现为低回声区，80% 边界清晰，这与其病理组织学特性密切相关；NEBC 组织学类型以实性型为主，其特点是膨胀性生长为 主，生长速度较慢，细 胞分化程度较高，甚至在癌巢边缘可见「假 包 膜」，因而在声像图上因边界清晰与乳腺纤维腺瘤相似而误诊；但 NEBC 形态不规则、边缘不光整、周围高回声晕、Ⅱ～Ⅲ级血流（因肿瘤细胞密集、实性癌巢中新生血管丰富）、腋窝淋巴结肿大检出率明显高于乳腺纤维腺瘤，可资鉴别。
04MRI
MRI： 目前有关 NEBC 的 MRI 表现缺乏大样本量报道。在 MRI 上 NEBC 以单侧乳腺单发肿块多见，多中心结节或非肿块样病灶罕见。由于肿瘤结构多较密实，因此较少发生囊变或出血、坏死。T1WI 上肿瘤信号多呈均匀低信号，然而在 T2WI 上信号多变。既往研究报道肿瘤 T2WI 可呈低、等或高信号，这种信号变化可能与肿瘤分泌的黏液量有关。由于肿瘤对神经内分泌标志物表达阳性，动态增强扫描肿瘤实性成分多在早期明显强化，强化峰值多见于第 1 期。强化方式上多为不均匀强化，但也有少数报道为均匀强化或环状强化。TIC 曲线形态可表现为流出型、平台型。DWI 显示明显弥散受限，ADC 图呈低信号。当乳腺上皮细胞恶变时容易导致胆碱含量增高，MRS 检查可检测到胆碱含量显著升高，提示肿瘤细胞增殖旺盛，恶性程度高，与 DWI 明显弥散受限一致。
05PET/CT
神经内分泌癌属于神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine neoplasms,NEN)，68 Ga-DOTATATE 对于具有 SSTR2 表达的 NEN 具有特异性的诊断价值，但无法评价其异质性。随着 NET 分级上升，肿瘤细胞增殖活力变强，SSTR 表达减少，SSTR-PET 对其检出率降低，而 18F-FDG 检出率反而逐渐增 加，可识别低或无 SSTR2 表达的病灶，提供互补信息。
关于 PET/CT 在原发性乳腺神经内分泌癌中的应用鲜有文献报道。本例患者因全身多发肿瘤骨转移，为查找原发病灶行 18F-FDG PET/CT 偶然发现罕见的乳腺神经内分泌癌。原发病灶仅有 0.6 cm 大小，若非选择 PET/CT 检查很难快速找到。文献报道应用 18F-FDG PET 显像对常规影像学检查不能找到原发灶的肿瘤患者寻找原发灶，约有 11.1%～63.2% 的患者能找到原发灶，结合 CT 准确定位并提供病灶解剖形态学信息后，PET/CT 寻找原发灶的准确性更高。此例充分体现了 PET/CT 高灵敏度、高分辨率、高速度和大视野优势。
06治疗和预后
目前对 NEBC 尚无标准的治疗方案，其治疗方法与其他类型乳腺癌相似。手术是 NEBC 的一线治疗方法，手术位置和临床分期决定了手术方式的选择。对于复发风险高、有肿瘤转移或局部浸润性病变的患者，建议采用新辅助/辅助化疗。NEBC 的预后与肿瘤亚型有关，luminal A 型生存率最高，实体型或具有黏液分化的 NEBC 预后较好，而低分化 NEBC/小细胞癌预后较差。大细胞癌及类癌与小细胞癌行为相似，总体生存期较短，预后较差，而高分化 NEBC 及具有神经内分泌分化特征的 NEBC 较低分化/小细胞癌总体生存期较高、预后较好。
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