随着肿瘤诊疗精准化以及诊断技术的发展，NGS 基因检测已经成为炙手可热的检测技术。但是对于血液病患友及家属来说，疾病诊疗过程中关于 NGS 检测的作用、时机、意义仍存在很多困惑。本期中，心方向患儿家长代表响妈邀请到高博诊断中心 分子诊断实验室郑勤龙主任 和北京高博博仁医院 血液一科林跃辉医生，共同解答患友及家属关于 NGS 基因检测的相关困惑，帮助大家更好地理解 NGS 基因检测在血液病诊疗中的重要意义。
1. 什么是 NGS 基因检测？它在血液肿瘤患者诊疗中的作用如何？
郑勤龙主任：NGS 基因检测（Next-generation sequencing）称为二代测序，是一种基因测序技术，常用于血液病患者的诊疗。那么为什么要做 NGS 检测呢？我们知道，血液肿瘤实际上在微观水平，也就是基因层面上有一些非常微小的变异，但这些微小变异是具有致病性的，对肿瘤的发生、预后、药物治疗的反应有着决定性的影响。
而随着二代测序技术的进步，NGS 检测可以一次性、大通量地在众多基因中检测出这些异常基因变异信息，为临床提供更准确的诊疗信息，对临床的诊断分型、预后判断、治疗方案的选择、靶向药物的选择、治疗反应的预测以及微小残留的监测都有重要的指导作用。
2. 肿瘤患者应该在患病的哪个阶段进行 NGS 检测？NGS 检测的准确性如何？
郑勤龙主任：目前国内外指南中都把 NGS 检测放在疾病初诊阶段，就是在做完骨髓形态、流式检测以后，还需要进行 NGS 检测。在临床上这一系列检测又称整合诊断，可以使疾病临床诊断更加准确，帮助医生第一时间掌握肿瘤特定的基因变异类型，更好地判断疾病分型、预后以及治疗方案的选择，从而精准地针对患者特定的肿瘤特征进行个性化治疗，让患者在治疗过程中少走弯路。
3. 使用靶向药物之前，必须做 NGS 检测吗？
郑勤龙主任：靶向药物顾名思义需要有确定的靶点，才能够进行精准的打击。而要想做到精准的靶向治疗，就需要先通过 NGS 检测到特定的基因异常，再针对性地使用靶向药物，效果才会更好、更精准。所以精准治疗的前提就是做 NGS 检测，找到特定的基因异常，并选定针对这些特定基因异常的靶向药物进行治疗。有的放矢，这是精准治疗的精髓。
4.NGS 检测前患者需要注意什么？
郑勤龙主任：NGS 检测主要是检查患者肿瘤细胞中基因变异的情况，所以要求患者最好在没有接受治疗之前，也就是怀疑患有血液肿瘤或者已经诊断为血液肿瘤，但还没有接受治疗的情况下进行检测。治疗后肿瘤细胞会有一些变化，甚至有一些基因谱已经发生了变化，这时再去检测的结果就不能全面反映肿瘤初诊时的基因变异了。
此外，如果患者初诊时检测到血象异常，而流式或者细胞形态检测到肿瘤细胞<20%，这种情况是不能确诊的。但如果 NGS 基因检测出来有明确异常，那就可以确诊。
所以我们强调，第一，送检的样本不管是骨髓还是外周血，要确保有肿瘤细胞，否则就查不出来，可能会得到一个假阴性的结果；第二，尽量使用治疗前的样本检测，这样能保持肿瘤细胞最原始的基因变异状态，从而更精准地给出治疗方案。
5. 血液肿瘤患者骨穿时要做很多检测，包括形态、流式、分子检测，是否每次骨穿都需要把这些检测做一遍？
郑勤龙主任：很多患者可能不太理解，为什么要做这么多检测。其实形态、染色体、流式检测和分子检测每种方法都有其检测的内容、范围及意义，也都有局限性。比如染色体是检测基因结构方面的异常，而 NGS 检测更多关注基因层面一些微小且关键的致病性位点的变异。所以，并不是说只用一种检测方法就能把其他检测方法都替代，做这些检测也是有相应的目的。
第一个目的，整合诊断的结果会更准确。形态、流式、染色体与分子检测之间是互相配合的关系，通过整合所有的检测结果，才能更清晰地了解肿瘤的特征，更准确地诊断疾病，诊断出错的可能性就比较小。如果单独用形态检测，大概 3%～8% 的患者可能会被误诊或错误分型，但是如果有分子或者流式检测结果的整合，就可以帮助纠正单独一种技术和方法在诊断当中的误区，这样诊断结果就比较准确。
第二个目的，流式和分子检测可以对残留缓解深度进行监测。大量的研究已经证明，形态学上的缓解往往是不够的，一定要达到流式或者分子水平的缓解，疾病复发的风险才会降低。残留检测主要是基于第一次检测出来的肿瘤，在第二次的骨穿中检测异常肿瘤细胞是否还存在，如果不存在了，就证明达到了深度缓解，患者的复发率就会降低。此外，分子与流式检测是互相补充的，有一些患者治疗中会发生肿瘤的逃逸或者免疫表型变化，这时如果还用原来的流式方法检测，可能肿瘤细胞已经变异了，最终会得到一个假阴性的结果。所以一定是分子、流式两种检测方法结合起来，这样可以提高到 20%～30% 的检出力。
第三个目的，流式和分子定量检测可以反应肿瘤细胞对治疗方案的灵敏性，指导治疗方案的调整。分子和流式都可以使用定量的方法监测残留，如果前期治疗中残留下降比较快，就证明治疗方案效果较好，也就是肿瘤细胞对医生选择的治疗方案反应较好，医生就可以继续维持原来的方案，直至把所有的肿瘤细胞都清除掉；如果治疗中残留下降很慢，这时可能怀疑肿瘤已经产生耐药，医生会采取加强治疗，或者调整治疗方案，再配合一些其他的治疗。
6. 患儿父母准备要二胎，需不需要做基因检测？如果需要做，具体要做哪些呢？
郑勤龙主任：如果家族当中有部分成员有肿瘤，尤其是直系的、有血缘关系的这种亲属患有肿瘤，或患者已检出有明确的遗传性血液肿瘤基因异常，可以考虑做一下检测。
如果检测出来的结果是阴性的，或者只是一些易感基因的异常，而不是遗传性的血液肿瘤基因异常，患儿父母不必过度担心。实际上有很多人，包括有免疫缺陷的人，都会有易感基因的存在，但并不代表有易感基因就会遗传给孩子，所以这方面不需要过分的担心。如果患儿父母为了优生优育，可以做一些相关的生育遗传咨询，查一下是否有明确的基因变异。
7. 患者男，30 岁，急性 B 淋巴细胞白血病 2 年多（P190 伴 T315I 突变）。有过中枢神经系统白血病，做了腰穿及鞘内注射。目前处于化疗阶段。这个基因突变对疾病恢复影响有多大？后面要怎么治疗？有没有可以入组的临床试验？
林跃辉医生：正常来说，患者现阶段继续化疗基本上没有太大的效果，建议患者可以考虑选择其他的免疫治疗方法，比如 CAR-T 和抗体治疗，当然对于中枢白血病，肯定 CAR-T 效果最好。BCR::ABL 阳性的急淋有一些 TKI 类药物靶向药，效果还是不错的。
关于这个基因对疾病恢复影响有多大，在以前没有免疫治疗或没有 TKI 和奥雷巴替尼等靶向药出现之前，BCR::ABL 阳性的急淋是属于绝对高危的疾病类型，但是近几年由于免疫治疗和靶向药的不断进步，患者的疗效是非常好的，所以这一类疾病目前的预后还是比较可观的。
至于后面要怎么治疗，建议患者可以了解一下 CAR-T 或者抗体，鉴于患者有中枢神经系统的问题，可以先了解一下 CAR-T 疗法。CAR-T 对髓外白血病包括中枢问题的疗效是比较好的。目前 CAR-T 的临床试验还是挺多的，但具体需要根据患者详细的病情资料，包括骨髓情况、中枢情况、髓外或者有没有感染等情况，再做进一步具体的分析。
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