就在 4 天前，怀孕 19 周多的张女士不明原因出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，停止排气排便。
收住西北妇女儿童医院 MICU 的时候，张女士整体状态不太好，心率 140 次/分，呼吸 35 次/分，血压 103/64 mmHg，体温 38.5℃，肠鸣音听不到，不规律宫缩。详细询问病史，快速完善化验检查进行排查，结果显示感染指标、D 二聚体明显升高，考虑张女士存在严重感染且已经处于休克代偿期，迅速给予广谱抗生素抗感染、液体复苏等治疗。
妊娠期肠梗阻非常少见。张女士也没有腹部大手术、便秘、低钾血症等引起肠梗阻的病因。
事出反常必有妖。是严重感染毒素刺激引起的动力性肠梗阻，还是肠系膜血栓引起的血运性肠梗阻？
经乳甲外科徐心主任、医学影像中心张静副主任、介入科任峰奇主任、MICU 贺同强主任多学科讨论，并与家属详细沟通病情和风险，权衡利弊后迅速完善了影像学检查。
结果显示升结肠肠粘膜出血并肠壁缺血表现，阑尾增粗并粪石及少量积气。急诊手术发现腹腔盆腔内浑浊脓性液体约 500 ml，小肠肠壁多个散在缺血性瘀斑，被覆脓苔，阑尾及其系膜失活坏死，诊断急性坏疽性阑尾炎。
手术后张女士休克纠正，感染得到控制，恢复了排气排便。
急性阑尾炎的典型表现
粪石等嵌顿堵塞阑尾腔是急性阑尾炎最常见的原因。
急性阑尾炎典型的腹痛发作开始于上腹，逐渐移向脐周，数小时后转移并局限在右下腹。可伴有恶心、呕吐，腹部压痛，发热和白细胞升高。
超声检查是首选影像学检查方式，表现为阑尾肿胀、阑尾管腔扩张或阻塞、阑尾结石、阑尾周围高回声等。
诊断不肯定时，可选择腹部核磁共振和 CT 检查。
妊娠合并阑尾炎容易漏诊误诊
妊娠合并阑尾炎是常见的妊娠期外科急腹症之一，可发生于妊娠的各个阶段。
妊娠并不诱发阑尾炎，但会影响早期诊断和及时处理。
怀孕早期子宫仍位于盆腔，腹腔脏器无明显移位，临床症状与非孕期相似。然而，怀孕中晚期子宫逐渐增大超出盆腔，阑尾的位置开始向上、向外移位，甚至可达胆囊区。
如果阑尾位于子宫背侧疼痛还会向右侧腰部放射，腹痛位置变化，症状不典型。腹部压痛、反跳痛的腹膜炎体征也不典型，与实际病变程度不相符。同时增大的子宫遮挡了阑尾使得超声诊断困难。有时需根据病情多次复查超声。
因此，妊娠合并阑尾炎容易漏诊、误诊，发生穿孔、腹膜炎、感染性休克，导致不良结局。
孕妈妈们的纠结，我们都懂
纠结一：阑尾炎临床表现不典型，超声诊断困难时，腹部核磁共振或 CT 能不能做？
核磁共振检查没有辐射，和超声检查一样，用于孕妇是安全的。腹部核磁共振可用于超声检查阴性而又高度怀疑阑尾炎的孕妈妈。
CT 辐射常常让孕妈妈『谈虎色变』。实际上，怀孕中、晚期分别是外界不良因素致畸的低敏感期和非敏感期。
对孕妈妈身体的任何部位进行单次 CT 扫描都不会对胎儿造成影响，但是多次扫描使射线剂量累积，可能会有问题。CT 扫描不常规推荐用于妊娠合并阑尾炎的诊断。
但如果孕妈妈已经出现危重情况，腹部超声和 MRI 也无法明确诊断，且需要尽快鉴别是否存在肠系膜血栓等危及生命的急腹症时，是需要做 CT 检查的。
纠结二：确诊妊娠合并阑尾炎，麻醉和手术会不会造成胎儿畸形和流产?
阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，绝大多数明确诊断后应尽快手术，特别是考虑急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等类型时。
妊娠期阑尾手术相对安全，也会尽量采取不影响胎儿和胎盘供血的麻醉方式和麻醉药物，手术部位在子宫之外，相对安全。
反而是保守治疗会增加孕期反复发作、弥漫性腹膜炎、感染性休克、静脉血栓等风险，也有引起宫缩导致流产、早产的风险。
写在文末：就像本案例中的张女士，症状体征均不典型，腹部超声提示阑尾显示不清，但已经出现感染性休克、肠梗阻、不规律宫缩，此时若还一味的只顾忌辐射、麻醉及手术对胎儿的影响，不仅保不住胎儿还会危及孕妈妈的生命。
参考文献：
1、外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识. 中华外科杂志，2021，59(03):161-178.
2、妊娠合并急性阑尾炎的诊治—保守与手术？[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2023,04:395-398.
3、《外科学》第八版教材. 人民卫生出版社
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