高尚病例：应力性骨折之衰竭骨折

临床背景

骨折分类如图所示：

衰竭骨折 (insufficiency，IF) 是应力性骨折的一种，由于骨质疏松、骨矿含量减低及弹性抵抗力减弱，维持正常生理活动的肌肉牵拉即可造成骨皮质或骨小梁的断裂。

好发于骨骼在不同状态下受力的集中区或易受扭曲力作用的非承重区，是骨骼的解剖学特点、人体运动的力学分布所特定形成，如骶骨、髂骨、耻骨、坐骨、髋臼、股骨头颈、距骨等。

骶骨参与构成骨盆后环，对维持骨盆稳定性有重要作用，并传导全身绝大部分的重力。因此骶骨是衰竭骨折中相当常见的发生部位。

本次主要分享 PET/CT 工作中的骶骨衰竭骨折病例，正确认识，避免误诊。

骶骨衰竭骨折临床表现常为下腰背部、臀部或骶髂关节疼痛，活动加重，休息减轻，一般无外伤史，临床易误诊椎间盘病变、腰椎退变、感染等，若患者既往有肿瘤病史，更易误诊为转移瘤，导致不适当的活检或治疗。

骶骨衰竭骨折的风险因素：

病理改变

● 松质骨微骨折

● 骨折周围骨髓水肿及出血

● 骨小梁塌陷、密集

● 内骨痂形成

● 应力持续➡皮质断裂

● 完全性骨折或移

影像学资料分析

骶骨衰竭骨折影像表现简述

CT 表现为局部骨质密度增高，或细小骨折线。

MR 敏感度高，特异性差，表现为骶骨条带状 T1 低信号，T2 高信号，边缘不清，骨髓水肿，病情重或范围较大者累及两翼、岬部，呈现较为典型的「H」形。

99mTc－MDP 骨显像对诊断骶骨 IF 更为灵敏，一般在损伤后 6～72 h 即可见放射性浓聚区，典型的表现为"H"形或"蝶"形的放射性浓聚区，由双侧骶骨翼浓聚区形成的 2 条垂直带与骶骨体浓聚区形成的水平带连接组成，又称"Honda"征。

PET/CT 显像优势在于结合功能影像和解剖影像，由于骨质在损伤、修复过程中对葡萄糖利用增加，故 FDG PET 显像可敏感的探测这一变化，同时同机 CT 精确定位，可通过横断位、矢状位、冠状位多方位观察病变形态及骨质密度。

以下是结合多个病例影像资料的具体分析。

病例资料一

86 岁女性，腰痛查体。

PET/CT 示骶骨两侧翼见骨折透亮线，骨质密度不均，FDG 摄取增高，SUVmax3.5。

病例资料二

57 岁女性，腰骶部、臀部疼痛 1 月余。

骶骨两侧翼及岬部骨质密度增高，可见透亮骨折线影，FDG 摄取增高，形似「H」，SUVmax3.0。

病例资料三

67 岁女性，宫颈癌术后 12 年，未行放化疗，近期腰痛加重。MR 提示骨质肌肉多发信号异常。

PET/CT 示骶骨（骶 2 岬部及两翼）条片状放射性摄取增高，SUVmax6.0，骶骨两翼及岬部松质骨内可见纵行及横向骨折线影，右翼骨质密度增高。

左侧耻骨联合骨折，伴周围肌肉肿胀，放射性摄取增高，SUVmax6.6。

全身骨质疏松，骨质密度普遍减低，骨小梁稀疏。

病例资料四

56 岁女性，宫颈癌术后 1 年，放、化疗治疗后半年，未诉明显不适。

骶骨左翼条片状 FDG 摄取增高，SUVmax 为 2.6，CT 示骨质密度不均性稍增高，未见明确骨折线。

全身骨质疏松，腰、骶椎骨质密度显著减低，放射性摄取缺损（放疗后改变）。

病例影像学资料总结

上述 4 个病例均诊断为衰竭骨折，通过病例影像资料分析骶骨 IF 的 PET/CT 显像表现：

① 在纵向出现位于 S1～2 或 S1～3 位置的纵行骨折、在横向出现位于 S2 或 S3 的横行骨折，沿骨折线走行的条形或斑片状的异常放射性摄取增高；典型者表现为「H」形骨折，但以骶髂关节为界，不累及髂骨；

② 病变 SUV 值程度不一，与骨折的发病时间、修复程度等有关，发病时间较长、修复少 (骨痂形成少)，放射性摄取偏低；骨折时间长、骨修复过程缓慢者，放射性摄取偏高；

③ CT 显示对应部位的骶骨可见骨皮质皱褶或不连续，密度可增高或正常，但无骨质破坏。

分析总结与鉴别诊断

PET/CT 是诊断肿瘤和衰竭骨折的重要检查手段，但很少见到它用于诊断衰竭骨折的报告，大多是因为 X 线、MRI 或 CT 在怀疑肿瘤，或诊断难以明确需要排除肿瘤时才进行 PET/CT 检查。

PET/CT 对于衰竭骨折的诊断，如果没有明确的软组织损伤、转移性疾病且骨折线出现在衰竭骨折典型的部位，基本上可确诊为衰竭骨折。

经 18F-FDG PET/CT 诊断衰竭骨折后，临床进行相应对症处理，按骨折的治疗措施进行，患者临床症状明显缓解或消失。

鉴别诊断——

① 肿瘤性病变，无论原发或转移性肿瘤，均表现为骶骨不同程度的骨质破坏，可伴周围软组织肿块，放射性摄取增高为结节状或团块状表现，境界较为清楚，其分布无特异性；

② 骶骨创伤性骨折，有明确外伤史，表现为骶骨的骨皮质不连续、骨质断裂，部分有明显骨痂形成，且几乎均为横行骨折，位于骶尾骨较多，放射性摄取也会增高。

鉴别 1：73 岁男性，左上肺癌，骶骨左翼溶骨性骨质破坏，结节样放射性浓聚-为骨转移。

鉴别 2：67 岁男性，前列腺癌，伴多发成骨性骨转移。

鉴别 3：34 岁男性，PET 体检，骶部摔伤半月余。骶骨前缘骨皮质不光整、凹陷，局部骨质密度增高，放射性摄取增高，SUVmax 为 8.7-为创伤性骨折。

参考文献：

[1] 杨岗, 张联合等. 骶骨衰竭骨折的 18F-FDG PET/CT 显像分析.《中国医学影像技术》2017,33（12）:1874-1877.

[2] 赵永杰, 谭伟光等.11 例衰竭骨折的临床确诊困难原因分析.《实用医学杂志》2017,33(23):3963-3965.

[3] 付占立, 龙蓉等. 骶骨衰竭性骨折全身骨显像误诊为骨转移一例.《中华核医学与分子影像杂志》2016, 36(4):359-360.