高尚病例：臂丛神经损伤一例

前言

臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤，多是车祸创伤或摔伤、高处坠落伤、重物砸伤造成，近年来，臂丛神经损伤呈明显上升趋势，因此，我们一定要引起足够的重视。一旦造成臂丛神经损伤，后果还是比较严重的，会对患肢造成功能障碍。

目前，臂丛神经损伤临床诊断主要依靠临床症状，体征及电生理学检查，不能直视，准确观察神经损伤后形态学变化及周围结构的空间信息，对手术方案的选择及病情预后判断较为困难。

MRI 可以清晰显示臂从神经全貌及周围结构关系，为创伤或肿瘤患者术前诊断及术后长期随访提供重要的信息，其在臂从神经诊断中有不可替代的作用。

我中心一直开展外周神经成像检查，图像质量清晰，为神经损伤患者提供准确诊断及临床下一步治疗方案。

病史摘要

患者男 ，48 岁，左上肢离断伤术后，到我中心检查行臂丛神经检查。

检查图像

影像诊断

左侧臂丛后束显示较短、增粗，其远侧神经显示不清（断裂）；内侧束迂曲增粗、信号增高；扫描范围外侧束未见明显增粗，请结合临床综合分析。

病症概述

全球医学治疗难题之一就是臂丛神经损伤，它会导致患者上肢运动功能感觉的部分丧失或完全丧失，影响了患者的日常生活与工作。熟练掌握其分支、走形分布、诊断要点及治疗策略至关重要，可以为手术成功、减少术后并发症提供最有利的保障。

臂丛神经解剖

1. 根的分支

斜角肌及颈长肌肌支（C5－8）

膈神经（C4－5，膈肌）

胸长神经（C5－7，前锯肌）

肩胛背神经（C4－5，肩胛提肌、大小菱形肌）

2. 干的分支

肩胛上神经（上干、主要是 C5）

锁骨下肌支（上干前股，C5－6）

3. 束的分支

1）外侧束：胸前外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧头

2）后束：上肩胛下神经、胸背神经、下肩胛下神经、腋神经、桡神经

3）内侧束：胸前内侧神经、尺神经、正中神经内侧头、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

4.C5

神经纤维数：7000－33000

主要组成：腋神经、 肩胛上神经、三角肌 (肩外展) 、冈上下肌 (肩上举, 肩外展启动)

参与组成：肌皮神经 (喙肱肌) 、桡神经 (肱桡肌)、正中神经 (旋前圆肌)、肩胛背神经 (提肩胛肌)

5.C6

神经纤维数：14227－39036

主要组成: 肌皮神经、肱二头肌屈肘              

参与组成: 腋神经 (小圆肌)、正中神经 (桡侧屈腕) 、桡神经 (旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经 (胸大肌锁骨头)

6. 上干

C5+C6→上干

腋＋肌皮＋肩胛上神经→肩外展＋屈肘

7.C7

神经纤维数：18095－40576

主要组成：桡神经、肱三头肌长头 (伸肘)、桡侧伸腕肌 (伸腕）、伸指总肌 (伸指）

参与组成：肌皮神经 (肱肌)、正中神经 (屈指浅肌)、尺神经 (尺侧屈腕肌) 、胸背神经 (背阔肌)

8.C8

神经纤维数：14636－41246

主要组成：正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌）

参与组成：桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经 (指深屈肌) 肩胛下神经 (肩胛下肌) 、胸前内侧神经 (胸大肌胸肋部)

9.T1

神经纤维数：12102－35600

主要组成: 尺神经、手内部肌 (对掌对指, 伸指间关节)

参与组成: 桡神经 (示、小指固有伸肌)、正中神经 (旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

臂丛损伤诊断

有无臂丛损伤--二大神经组合

锁骨上下损伤区别--二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌)

节前, 节后鉴别--二个体征的检查 (耸肩, Horner 征)

节后损伤程度的判定--临床与肌电的配合（部分、完全）

1. 有无臂丛损伤

五大神经中任何两支同时损伤 (非切割伤)

手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）

手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）

2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别

锁骨上部臂丛  =  根干部

锁骨下部臂丛  =  束枝部

锁骨部臂丛 =  股部

胸大肌正常：外侧束以下病变 (锁骨下部)

胸大肌异常：外侧束以上病变 (锁骨上部)

背阔肌正常：后束以下病变 (锁骨下部)

背阔肌异常：后束以上病变 (锁骨上部)

3. 根干与束支的定位：五大神经组合诊断

腋  + 肌皮  --  上干

腋  + 桡  --  后束

肌皮 + 正中  --  外侧束

正中 + 尺  --  内侧束 下干

影像学检查

X 线椎管造影：可显示椎管内的神经，属于有创性检查，解剖结构重叠大，细微结构显示差，且对椎管外神经病变不能显示。

超声：近年来，高频超声能在节前和节后神经损伤的诊断中提供有价值的信息。但无法全程观察臂丛全态，易受到肺气等造成的伪影干扰。

CT 椎管造影：空间分辨率相对高、无解剖重叠、但也属于有创性检查，且椎管外神经与周围肌肉组织密度分辨率差、也不能有效显示。

MRI：具有空间及软组织分辨率更高、可以全面显示周围神经的形态，病变及毗邻关系臂丛 MR 成像；无辐射、无创、操作简便、多平面扫描、良好的软组织对比度等优势, 是诊断臂丛神经病变的首选影像学检查方法。

臂丛神经损伤的治疗

1. 保守治疗

1）指征

病程＜3M（节后）病程在 3～6 个月.

体征、症状进行性好转

MNCV、SNAP 出现

2）方 法

神经营养药物

VitB1、B6、B12、地巴唑、弥可保、神肌冲剂

神经肌电刺激仪

肢体主动与被动的功能训练

2. 手术治疗

手术指征、开放性损伤、节前损伤、合并腋动脉损伤

保守治疗无效

参考文献等相关资料：

[1] 邓珍萍, 梁娜. 臂丛神经损伤 MRI 表现特征及诊断价值 [J]. 华西医学, 2014, 29(8):4.

[2] 张华麟, 汤奉琼. 臂丛神经损伤患者应用磁共振成像诊断效果评价 [J]. 智慧健康,2020,0(6):3-4. 

[3] 唐雨, 于加贝, 王翠, 王猛, 谷瓅. 磁共振成像 3D-STIR-SPACE 序列对臂丛神经节后损伤的诊断价值 [J]. 实用医学影像杂志,2019,20(1):25-27

[4] 陈春妙, 程淑芳, 胡祥华, 林桂涵, 卢陈英. 三维 MRI 在臂丛神经损伤临床诊断中的应用价值 [J]. 浙江创伤外科,2020,25(1):189-191.

作者简介

李梅勇

从事医学影像工作十余年，在影像诊断及技术方面均有较丰富的临床经验。

擅长：DR、CT、MRI 的诊断及技术，对四肢关节常见病、疑难病例有一定临床经验及研究。