很多去医院就诊的慢性肾脏病患者，往往在结束诊疗时都会得到医生一句嘱托的话，记得要定期随访。可对于很多患者来说，往往并不清楚到底什么时候该来随访，尤其当病情发生变化时更不知如何是好。正是在这种迷茫中，很多患者错过了治疗疾病的最佳时机。
概念和分期
在了解随访管理之前，让我们先来看一下慢性肾脏病的概念和分期。各种原因引起的肾脏结构或功能异常 ≥ 3 个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或不明原因的 GFR（<60 ml/min）≥ 3 个月。目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）定制的指南分为 1-5 期。
对于 CKD4 期以上或预计 6 个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。
一、未进入透析阶段的慢性肾脏患者随访
01 相对来说病情稳定的慢性肾脏病患者随访
在同济大学附属同济医院的慢性肾脏病综合管理门诊，原则上建议慢性肾脏病 1-2 期的患者一般是 4-6 个月随访一次；3 期的患者一般 3 个月随访一次；4 期的患者一般 2 个月随访一次；5 期的患者一般 1 个月随访一次。根据患者的病情，每次复诊的检查项目应包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及肾脏 B 超等。此外，患者也要注意居家血压和血糖的变化，如短时间内上升过快，要及时来院进行相应治疗和随访时间间隔的调整。患者应了解自己的疾病分期，多和自己的主管医生进行交流，制定针对自身的病情最合理的治疗方案。患者应尽量避免对肾脏有潜在毒性的药物，例如止痛药，造影剂，重金属，含有马兜铃酸成分的中药等。一定不要听信传言前往不正规的医院或诊所就诊，一定不要服用来路不明的药物。
02 对于出现了病情加重迹象的慢性肾脏病患者随访
（1）如果患者病情忽然加重，发生了胸闷、气喘、恶心、呕吐、吃不下饭等急性症状，建议不要延误病情，请立即来院就诊。如果是在晚上，建议呼叫救护车，及时就诊 24 小时开放的急诊。
（2）如果患者自觉水肿加重，皮肤瘙痒加重，肉眼观测小便泡沫增多等此类的病情加重现象，但又不是危及生命的紧急情况，可稍缓后去医院肾内科门诊就诊，也可以和已经约好的专病门诊进行时间调整后尽快就诊。病情加重迹象的患者经过积极治疗待病情稳定后，后续应根据慢性肾脏病各专病门诊的医生和护士预约的时间来继续随访。
二、行血液透析治疗的肾病患者随访
对于行血液透析治疗的患者，如出现以下情况建议立即去医院就诊。
01 血液透析患者如出现胸闷、气喘、呼吸困难等情况，提示可能出现心力衰竭。
02 血液透析患者居家监测的血压值十分不稳定，出现过高或者过低情况，可能出现脑出血或者造成动静脉内瘘失功。
03 血液透析患者出现持续性地恶心、呕吐、头痛剧烈等症状，可能是颅内压增高的迹象。
04 血管通路方面：
（1）患者的动静脉内瘘震颤减弱或者消失；
（2）长期导管的患者皮肤过敏，出现红、肿、痒、热、痛的症状，切忌不要去挠抓皮肤或者往外拉管子。
05 血液透析患者居家时突然出现一侧或者双侧偏瘫、口角歪斜等情况，提示可能有脑梗的迹象。
06 如出现意外跌倒或者车祸的血液透析患者也一定要注意检查动静脉内瘘的功能情况。
三、行腹膜透析治疗的肾病患者随访
对于行腹膜透析治疗的患者，如出现以下情况建议立即去医院就诊。
01 患者在居家腹膜透析治疗时发现透出的腹透液浑浊、有出血等情况，提示可能出现了腹膜炎；
02 在进行居家护理操作时，如果患者身上的腹膜透析导管不慎脱出或者出现管子断裂的情况；
03 居家腹膜透析的患者经过出入量的记录和计算，发现超滤量持续性地减少；
04 当腹膜透析患者出现恶心、呕吐、胸闷等不适的紧急情况时。
温馨提醒
慢性肾脏病患者千万不要因为自己得的是慢性病就不重视「随访」这件事，对于无论是未透析的慢性肾脏病患者还是已经进入到透析阶段的慢性肾脏病患者，都应该足够重视「随访」二字。从治疗方案调整、并发症的及时处理、饮食、运动和心理等各个方面来进行随访管理来以最大限度地延缓疾病的进展和保证血液净化治疗的效果。
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