病史摘要
女性，45 岁，7 年前行右侧乳腺癌保乳术。3 个月前发现同侧乳腺小结节，该病灶位于原术区旁，局部病灶是术后纤维结缔组织增生，还是新发肿瘤性病变，因其余影像学及实验室检查未能确定，故行 PET/CT 检查。
PET/CT 图像
PET/CT 提示：7 年前局部乳腺癌切除术后局部皮肤凹陷，未见明显高代谢及肿瘤复发。术区可见手术瘢痕组织形成。
右侧乳腺 10 点钟部位（原术区上方），PET/CT 红箭头所示，局部可以 FDG 代谢明显增高结节灶，SUV 最大值为 5.0，病灶最大径约 1.0 cm，CT 显示局部软组织结节显示不明显。
PET/CT 融合图像，清晰显示病灶位置，病灶代谢活跃，病灶位于前一次手术病灶旁，提示为新发小乳腺癌。
病理
患者经过 PET/CT 定位以后进行了穿刺活检提示为乳腺癌。并且考虑为新发病灶。
概述
乳腺癌概述
1. 世界范围内，乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。自 20 世纪 70 年代末开始，乳腺癌发病率一直位居女性肿瘤前三，并且全球以约 2% 的速度递增。据有关资料统计显示，2007 年全球有 130 万浸润性乳腺癌新发病例。2007 年全球 46.5 万人死于乳腺癌。乳腺癌是全球女性的主要死亡原因。据 2004 年中国肿瘤登记处的统计数据显示，中国乳腺癌发病率的世界标准化率为 27.76/10 万，已成为中国女性生命健康安全的一个重大威胁。因而乳腺癌的防治更加不容忽视。
2. 乳腺癌发病高峰在 45～50 岁，临床工作中 30 岁以上发病率逐渐增多，20 岁以前女性发病稀少。
乳腺癌的高危因素
1. 遗传因素：乳腺癌是一种有明显遗传倾向的疾病。文献报道，5%～10% 的乳腺癌患者有家族史。
2. 饮食与肥胖：高的脂肪摄入、低的蔬菜及大豆摄入已提示与乳腺癌的发病率密切相关，但相关报道的结果仍不一致。其中最大的营养研究之一提示，与传统的蔬菜丰富的饮食相比，甜的饮食与乳腺癌的发病率具有中度的相关性。肥胖可增加绝经后乳腺癌的风险，体格锻炼可能减低绝经后乳腺癌的风险。
3. 放射线与电离辐射：乳腺是对放射线及电离辐射致癌活性较为敏感的组织，尤其是乳腺处于有丝分裂期，如月经初期、青春期、月经期和妊娠期对放射线更敏感。最终射线可以使细胞发生突变。日本的广岛、长崎原子辐射所造成的后果，该地区乳腺癌的发病率比其他地区妇女高 2～4 倍，而且发病年龄提前。
4. 月经、婚育、哺乳因素：长的月经史（月经开始早或结束晚）、未生育、最近使用过口服避孕药、30 岁以后生育第一胎、绝经后应用激素治疗（特别是雌激素结合黄体激素治疗）等因素均与乳腺癌的发生有关。
5. 精神因素：性格内向，长期烦恼、悲伤、易怒、焦虑和疲倦等不良情绪，特别是在学习、工作、生活、社会人际关系、婚姻家庭关系上遭遇到负性事件的挫折、打击和坎坷等，作为应激源刺激激体，产生一种非特异的事相反应-应激反应，通过心理-神经-内分泌-免疫轴的作用，导致机体免疫监视，杀伤功能降低，T 淋巴细胞减少，在致癌因子参与下促使癌症发生发展。
乳腺癌病理
乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌、乳头状癌等）和浸润性癌，浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等。
乳腺癌临床表现
1. 乳房包块：是乳腺癌最常见的表现，多单发，质硬，活动度差。
2. 乳头改变：乳头溢液；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget 病）的临床表现。
3. 乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的 Cooper 韧带，可形成「酒窝征」；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成「橘皮征」；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。
4. 淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。
乳腺癌术后局部区域复发相关因素:
1. 依据张崇亮等最新文献提示，乳腺癌术后局部区域复发与患者预后密切相关，且其治疗与早期乳腺癌相比，缺少较为成熟的共识，包括预后判断、治疗选择等。92 例患者复发部位分布如下，胸壁占 39.13%、同侧乳房占 33.70%、区域淋巴结占 27.17%。
2. 经 Logistic 回归分析显示，保乳手术、病理类型（浸润性导管癌）、ALN 状态（阳性）、无病间期（＞24 个月）、复发部位（胸壁/区域淋巴结）为影响乳腺癌术后局部区域复发患者不选择后续术式的相关因素。分析其原因可能为，保乳手术患者接受再次手术，术后再次复发率较高。
3. 保乳手术与补救性全乳切除比较，复发率相对较高，且预后情况相对较差。因此，对于保乳手术患者，可结合术后放疗治疗，从而有效降低局部复发率。浸润性导管癌患者病情较为严重，其术后复发风险较高，复发后可能存在病情加重、进展较快等，再次手术难以取得理想效果。ALN 阳性的乳腺癌患者，其病情进展较快，可能造成复发灶发生炎性改变，复发灶累及皮肤等，导致患者预后情况较差，术后复发再次手术要求相对较高。
4. 复发部位为胸壁/区域淋巴的乳腺癌患者，其复发灶范围通常较广泛，手术切除难以获得理想效果，仅对于孤立的胸壁复发患者可尝试进行手术切除治疗，同时，通过游离皮瓣或植皮对胸壁皮肤缺损较大的患者进行修复。另 外，若复发灶侵犯乳腺癌患者胸壁、区域淋巴结转移等，可能增加远处转移发生风险，其预后相对较差。因此，复发部位为胸壁/区域淋巴可能影响乳腺癌术后局部区域复发患者后续术式选择。金泽宇等研究发现，乳腺癌术后局部复发患者后续手术选择与具体部位相关，与本研究结果一致。
5. 综上所述，保乳手术、病理类型（浸润性导管癌）、ALN 状态（阳性）、无病间期（＞24 个月）、复发部位（胸壁/区域淋巴结）为影响乳腺癌术后局部区域复发患者不选择后续术式的相关因素。
参考文献：
1. 张崇亮《乳腺癌患者术后局部区域复发及后续术式选择的影响因素分析》2021 年 8 月第 27 卷第 22 期总第 609 期 Contemporary Medicine，Aug.2021，Vol.27 No.22 Issue No.609.
2. 袁建华. 保乳术治疗早期乳腺癌的可行性及对患者术后生存质量的影响 [J]. 当代医学,2018,24(14):54-56.
3. 冷建彬, 冉立, 常建英, 等.T1～2N1M0 期乳腺癌患者 5 年预后的影响因素分析 [J]. 癌症进展,2019,17(6):681-685.
4. 张震, 张薇, 厉子杰, 等. 初次保乳手术腋窝淋巴结状态对乳腺癌患者局部区域复发后预后的影响 [J]. 中华肿瘤杂志,2018,40(5).347-351.
5. 张萌萌, 贾红燕, 陈怡安, 等. 山西地区三阴性乳腺癌患者临床病理特征及预后影响因素分析 [J]. 肿瘤研究与临床,2019,31(4):257-261.
6. 王岳, 孙慧茹, 孟祥颖, 等. 乳腺癌根治术后局部区域复发 R0 切除术后放疗 110 例分析 [J]. 中华放射医学与防护杂志,2018,38(9):670-674.
7. 胡赟宏, 王铮元, 崔嵘嵘, 等. 中性粒细胞/淋巴细胞比值与血小板/淋巴细胞比值对乳腺癌复发转移的预测价值及乳腺癌预后影响因素研究 [J]. 中国全科医学,2016,19(30):3627-3661.
8. 金泽宇, 陆裕杰, 陈伟国, 等. 乳腺癌术后局部区域复发及再手术选择的相关因素分析 [J]. 中华外科杂志,2019,57(5):366-372.
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