淋巴瘤是一种常见的血液肿瘤，目前的治疗手段有很多，包括常规化疗、靶向治疗以及 CAR-T 细胞疗法等。而老年人作为一个特殊群体，对治疗有很多特殊要求，那么老年淋巴瘤患者应该如何进行治疗呢？高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院郑培浩医生围绕「老年淋巴瘤的 CAR-T 治疗」进行专业科普及答疑，帮助大家进一步了解老年淋巴瘤的治疗。
老年淋巴瘤的类型
各种淋巴瘤都有可能发生于老年人群当中，其中比较常见的有惰性淋巴瘤、弥漫大 B 细胞淋巴瘤，而伯基特淋巴瘤、结外 NK/T 细胞淋巴瘤、ALK 阳性的间变性大细胞淋巴瘤及多数亚型的霍奇金淋巴瘤在老年患者中则比较少见。
复发难治老年淋巴瘤的 CAR-T 治疗
对于复发难治的老年淋巴瘤患者，CAR-T 治疗是一线化疗无效或复发后的重要治疗手段。CAR-T 细胞治疗曾被《Science》杂志评为 2013 年度十大科学突破之首。目前 CAR-T 主要获批应用于急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的治疗。
CAR-T 细胞治疗首先需要采集患者外周血当中的淋巴细胞，然后这些患者的 T 细胞送往实验室制备成 CAR-T 细胞，装备了 CAR 的 T 细胞具有更强大的杀灭肿瘤作用，此时将 CAR-T 细胞回输进入患者体内，就可以达到有效杀灭肿瘤的目的。
不同患者的肿瘤细胞具有不同的靶点。CAR-T 细胞的制备需要根据患者独特的靶点进行制备，这样一来，回输进入患者体内的 CAR-T 细胞就可以靶向杀灭肿瘤。
在 CAR-T 细胞回输前，患者通常需要通过化疗将淋巴细胞清零，使回输的 CAR-T 细胞可以更好的进行扩增。
在 CAR-T 细胞回输后，患者通常会出现细胞因子释放综合征（CRS），因而出现发热等症状，但一般情况下，CRS 反应的剧烈程度都是可控的。
另外，在 CAR-T 细胞回输后 3 天、7 天、11 天、14 天还会对 CAR-T 细胞数进行监测，以观察 CAR-T 细胞治疗的疗效和安全性。对于部分患者来说，回输后 21 天、30 天还需要进行监测。
目前，CAR-T 细胞治疗的疗效及安全性都得到了良好的证实，特别是对于化疗不敏感等淋巴瘤患者。ZUMA-1 和 SCHOLAR-1 研究显示，与常规化疗相比，CAR-T 降低了 73% 的死亡风险。因此，CAR-T 被国内外指南推荐用于二线及二线后治疗未达完全缓解的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者。
在线问答
1. 患者 63 岁，诊断为中枢淋巴瘤。目前瘫痪、失语、嗜睡，插了胃管，肺部有感染，低蛋白血症、低钠血症，面部浮肿，低烧，偶尔能睁开眼，怎么治疗？
郑培浩医生：首先，应明确患者是否通过穿刺活检确定了淋巴瘤的病理类型，是弥漫大 B 细胞淋巴瘤或是其他。一般情况下，中枢淋巴瘤通过积极一线治疗可以得到有效控制，也可以通过应用靶向药物治疗来控制症状。一线治疗主要以化疗为主，可以选择常规的 MIDD 方案；一线治疗效果不佳的情况还可以进行二线治疗；另外，靶向药物如 BTK 抑制剂也可以作为治疗选择，如伊布替尼、泽布替尼等已经显示出了较好的疗效，患者可以根据二代测序结果选择适合的靶向药物。总的来说，通过规范的一线化疗结合靶向治疗，中枢淋巴瘤患者可以获得更长的生存时间及生活质量。
2. 患者 85 岁，弥漫大 B 淋巴瘤三打击，如何治疗？
郑培浩医生：三打击弥漫大 B 淋巴瘤属于高级别 B 细胞淋巴瘤，介于弥漫大 B 淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间，预后常比较差。而患者又属于高龄患者，难以通过移植手段进行治疗达到治愈，治疗目标应以延长生存、提高生活质量为主。一线治疗可选择 E-POCH 方案进行治疗，但对于高龄患者来说，具体应用时需要进行减量，在患者能够耐受的条件下再进行剂量调整，也可以适当联合靶向药物进行治疗。
3. 患者白细胞偏低，3.2*10^9，如何处理？
郑培浩医生：单纯的白细胞偏低并不可怕，但也有一些白细胞偏低的患者发展成为再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征。白细胞减少的原因有很多，包括继发于自身免疫性疾病的白细胞减少、血液系统疾病造成的白细胞减少以及原发性白细胞减少等。白细胞长期偏低需要通过骨穿进行确诊，排除血液系统疾病的早期发病。
4. 弥漫大 B 淋巴瘤结疗 3 年，EBV 病毒 IgG 升高怎么办？
郑培浩医生：IgG 升高仅能够反映患者既往感染过 EBV 病毒，IgM 升高才提示可能存在新发感染，EBV 病毒处于活动期。对于 IgG 升高的患者，可以进一步检查 EBV 病毒拷贝数，病毒拷贝数阴性状态下说明病毒非活动期，不需要进行特殊治疗和处理。
总的来说，CAR-T 细胞疗法已经被证实具有良好的疗效及安全性，在老年淋巴瘤患者当中也可以进行应用，对于＞70 岁的高龄患者来说，经过妥善的评估和处理，也可以通过 CAR-T 细胞治疗获益。
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