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白血病移植后复发?不绝望,还有这些路可走~

造血干细胞移植是治愈血液疾病的重要手段之一,但对于极高危、常规治疗效果不佳的患者,仍有一定的复发率。移植后复发是导致白血病造血干细胞移植失败和死亡的主要原因之一,但造血干细胞移植不是血液病的「终极治疗手段」,移植后复发仍有不少治疗手段可用,部分移植后复发的患者在经过规范诊疗后甚至可达到治愈。

造血干细胞移植是治愈血液疾病的重要手段之一,但对于极高危、常规治疗效果不佳的患者,仍有一定的复发率。移植后复发是导致白血病造血干细胞移植失败和死亡的主要原因之一,但造血干细胞移植不是血液病的「终极治疗手段」,移植后复发仍有不少治疗手段可用,部分移植后复发的患者在经过规范诊疗后甚至可达到治愈。

01 自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)移植后复发

需结合疾病类型、先前治疗方案及患者个体因素综合考量,选择对患者而言获益最大的方式。

通常分为以下两种情况:

对于化疗不耐受、不符合二次移植条件的患者(如重度治疗、骨髓储备差、存在合并症等)可选择靶向药物或 CAR-T 等新型疗法;

也可通过异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)达到治愈。

强烈建议自体造血干细胞移植后早期给予维持和巩固治疗来降低复发率,从而提高治愈率。

02 异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)移植后复发

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)适用于高危及难治复发血液肿瘤的治疗。异基因造血干细胞移植后复发的处理需根据疾病的类型及疾病状态、先前的治疗及患者的一般状态、合并症情况、是否伴有活动的移植物抗宿主病(GVHD)、复发的早晚及肿瘤倍增的快慢来综合决定个体化的治疗方案。

1、 减停免疫抑制剂:

对肿瘤负荷低、患惰性疾病的患者可能有效。

2、化疗:

化疗常作为复发后桥接供者淋巴细胞输注(DLI)或二次移植的手段,也就是为后续治疗做准备。

3、供者淋巴细胞输注(DLI):

异基因造血干细胞移植主要通过预处理的清除肿瘤作用及移植物抗白血病效应(GVL)来治愈血液肿瘤。而部分患者复发后可通过供者淋巴细胞输注来增强移植物抗白血病效应从而达到治疗目的。

亲缘供者可以再次采集供者的淋巴细胞或者干细胞进行供者淋巴细胞输注,也可以用冻存的供者细胞回输。非血缘供者可以回输冻存的供者细胞,如果没有冻存的供者细胞,必要时可以和骨髓库申请再次采集供者的淋巴细胞。

研究数据显示,在慢性髓性白血病(CML)患者中,大约 70% 的患者通过供者淋巴细胞输注可以达到完全缓解,而急性髓性白血病(AML)患者使用供者淋巴细胞输注达到完全缓解的比例约 10%-40%。

4、二次移植:

对于极高危患者,一般状况好有条件的患者可行二次移植,因二次移植患者需再次经历移植预处理的打击,二次移植需选择个体化预处理方案,可以更换移植供者。

5、支持与姑息治疗:

对常规治疗不获益或不耐受者,则以支持与姑息治疗为主。

03 不同类型白血病移植后复发有哪些治疗措施?

1、慢性髓性白血病(CML)移植后复发的治疗

酪氨酸激酶抑制剂(TKI)可用于慢性髓性白血病移植后复发的治疗,应进行耐药基因突变的检测,选择敏感度高的酪氨酸激酶抑制剂。单一或联合应用 TKI 及供者淋巴细胞输注取决于复发时的疾病状态、既往治疗、耐药基因突变情况及患者的合并症。复发时为慢性期者可单用 TKI 药物,如果复发时是急变期,则需要联合其它治疗。

2. 急性髓性白血病(AML)移植后复发的治疗

急性髓性白血病移植后复发的治疗主要包括供者淋巴细胞输注、化疗、去甲基化药物、靶向治疗等。供者淋巴细胞输注对移植后大于半年的复发及供者淋巴细胞输注前已经完全缓解的患者更有效,而早期复发患者效果较差;化疗的方案需个性化;阿扎胞苷、地西他滨等去甲基化药物的应用也越来越广泛;靶向治疗,如索拉菲尼、舒尼替尼、米朵妥林等对 Flt3-ITD 阳性的患者可能有效。

3. 急性淋巴细胞白血病(ALL)移植后复发的治疗

急性淋巴细胞白血病移植后复发,传统治疗疗效较差。近年来,随着 CD19-CAR-T 和 CD22-CAR-T 治疗的高完全缓解率,推荐作为急性淋巴细胞白血病后复发的首选治疗。

另外,部分异基因造血干细胞移植后复发患者伴有髓外复发(EMR)或者是单纯髓外复发,诊断多需采用 PET-CT、增强磁共振等影像学检查方法,必要时需脑脊液检查和活检。髓外复发需全身联合局部治疗。

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