当糖尿病遇到「肝不好」

上海市同济医院

2020-07-14 09:17:42

正常情况下的血糖（即血液中的葡萄糖）水平波动很小，空腹血糖为 3.9 ～ 6.1 毫摩/ 升，餐后血糖一般不超过 7.8 毫摩/ 升。血糖之所以很稳定，主要是由于机体存在一套完整的神经内分泌和肝脏调节机制。

血糖平稳与「肝」有关

■ 禁食条件下，血糖与「肝」息息相关

肝脏通过糖原 ( 葡萄糖在肝脏内的储存形式是糖原) 分解和糖异生 ( 氨基酸和脂肪酸在肝脏内可转化为葡萄糖) 两个途径产生内源性葡萄糖，所以即使我们 24 小时不吃东西，也不至于引起空腹低血糖。

■ 进食情况下，血糖与「肝、肌肉、脂肪」等相关

米、面等含淀粉的食物经消化吸收后产生的外源性葡萄糖，会使血糖升高，进而刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素。胰岛素扮演着以下两个重要角色。

胰岛素起到「开关」的作用：

可迅速关闭肝脏内源性葡萄糖的产生途径，并把多余的葡萄糖转变为肝糖原储存起来。

胰岛素充当了「搬运工」的角色：

把血液中的葡萄糖转运到肌肉、脂肪等外周组织并促进其利用，所以即使刚吃完饭，餐后血糖也不会升得太高。

由此可见，胰岛素在血糖调节过程中起关键作用，而肝脏在血糖稳定中发挥了中心作用。

目前临床上应用最广泛的口服降糖药二甲双胍，就是通过抑制肝脏内源性葡萄糖的产生，以及促进外周组织对葡萄糖的利用，从而发挥降糖作用的。

二甲双胍不在肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，所以对肝脏没有毒性作用，即使患者有轻中度肝功能损伤，也不影响二甲双胍的使用。

糖尿病「遇见」肝损伤怎么办

初期就诊的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖的 2 型糖尿病患者当中，同时合并脂肪肝的人群相当常见，在抽血查肝功能时，发现转氨酶升高，他们会很紧张，对降糖药的使用也顾虑重重，生怕使用降糖药会给已经受伤的肝脏「雪上加霜」。碰到这类问题，我们可以分三步走。

■ 第一步：明确是否为脂肪肝

对于这类患者，我们优先考虑诊断为脂肪肝，其次还要排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害等其他使肝脏受损的病因。

■ 第二步：评估肝损伤程度

如果明确是脂肪肝，接下来就要对肝脏受损程度进行评估。如果转氨酶（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）不超过正常值上限的 3 倍，就是轻度肝功能不全，此时绝大多数口服降糖药是可以放心使用的。

■ 第三步：确定治疗方案

对于 2 型糖尿病合并脂肪肝的患者，如何治疗比较好呢？主要有以下几点。

强调生活方式干预仍然是治疗的基础

通过控制饮食减少热量的摄入，通过运动锻炼促进热量的消耗。

药物选择

口服降糖药除了前面讲的二甲双胍外，还可以选用增加胰岛素敏感性的药物，例如，吡格列酮在降血糖的同时还可以改善血脂代谢紊乱和脂肪肝。

注射类药物利拉鲁肽可以通过促进胰岛素分泌来降低血糖，同时可抑制食欲，显著降低体重和改善脂肪肝。

达格列净之类的口服药物，可以把多余的葡萄糖从尿液中排出体外，有效降糖的同时也可减轻体重和缓解脂肪肝。

有人担心降糖药会给脂肪肝「雪上加霜」。事实上，相比饮食不节制和酗酒，这些降糖药要安全得多，合理的药物治疗非但不会进一步加重肝功能损害，反而会使脂肪肝消失或好转。所以，糖尿病患者既不能病急乱投医瞎用药，也不必讳疾忌医怕用药。

糖尿病和肝炎是「冤家」

我国是一个糖尿病大国，有接近 1.4 亿的糖尿病患者，同时我国还是一个肝炎大国，慢性病毒性肝炎 ( 乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎最常见) 病毒抗原携带者及感染者也接近 1 个亿，所以两者合并存在是常事。

■ 糖尿病和肝炎

俗话说「不是冤家不聚头」，糖尿病和肝炎相互影响，竟然成为了「聚头的冤家」。一方面，糖尿病患者如果血糖控制不佳，会导致机体免疫力下降，容易感染肝炎病毒；另一方面，病毒感染产生的炎症反应会加重胰岛素抵抗，抗病毒药可能减少胰岛素的分泌，因此糖代谢紊乱加重，尤以丙型肝炎最为明显。

国外有研究表明，约 1/3 的丙型病毒性肝炎患者合并糖尿病，给予新型的抗病毒药物治疗，病毒转阴后血糖也会明显好转，可见两者是相互影响的。

糖尿病合并病毒性肝炎患者，如果肝功能处于代偿期或轻度受损，大多数口服降糖药可以安全使用，但是如果肝功能损伤程度比较重，还是以注射胰岛素治疗为宜。

■ 肝硬化和糖尿病　

慢性肝病发展到肝硬化时，如果合并糖尿病 ( 绝大多数还是以 2 型糖尿病为主)，血糖波动会非常大，治疗起来会很棘手。

对于肝硬化患者，其肝脏合成糖原的能力严重受损，进餐后不能迅速将吸收入血的葡萄糖转化为糖原储存起来，所以餐后血糖会飙得很高。需要注意的是，肝硬化患者往往比较消瘦，食欲低下、消化吸收能力差，肝中的糖原储备很少，糖异生能力也明显下降，容易产生空腹低血糖，所以睡觉前不宜注射中效或长效胰岛素，否则第二天清晨容易出现低血糖。

因此，糖尿病合并严重肝硬化时，最合适的降糖方案应该是在三餐前注射短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物，可以有效控制三餐后的高血糖，睡前多数情况下不需要用降糖药。

很多患者甚至专业的医生不明白「糖尿病合并严重肝硬化时最合适的降糖方案」，而最常使用「预混胰岛素 (30R 胰岛素或类似物) 在早、晚两次餐前皮下注射」这个方案，结果餐后血糖偏高，空腹时又反复发生低血糖，为什么会事与愿违呢？

这要从预混胰岛素 30R 的组成成分来说，它含有 30% 短效胰岛素和 70% 中效胰岛素。其中短效胰岛素仅占 30%，比例太少，所以餐后血糖控制不住；另外 70% 的中效胰岛素所占比例过多，发挥作用的时间较长，如果在晚餐前注射，很可能会导致夜间和凌晨出现低血糖。

■ 肝移植和糖尿病　

肝移植患者长期服用糖皮质激素、他克莫司、环孢素等免疫抑制剂，对血糖影响很大。

1. 移植前已存在糖尿病的患者，其在手术前及手术后早期，通常需要使用胰岛素治疗。

2. 肝移植后出现的新发糖尿病，通常是因为在术后早期阶段服用糖皮质激素的剂量较大导致的，此时需要用胰岛素控制血糖。随着激素的减量，可以逐步减少胰岛素用量，甚至可改为口服药物治疗。

糖尿病患者的治疗原则都差不多，但每位患者的具体病情千差万别，因此治疗一定是个体化的。当糖尿病遇到「肝不好」时，首先不要慌，同时也不要自作主张改变服药方案，重要的是让专业的医生为您「量体裁衣」，制定个体化的治疗方案。

哪些检查能真实反映肝功能

常被用来长期观察肝功能的指标有转氨酶、胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等。但实际上，在肝功能异常的早期，现有的一些肝功能指标大多不能如实反映肝脏的真实和全部功能。

对比较严重的肝病，医生凭患者的病史和其他资料，如有多年的肝病史、转氨酶反复升高、患者的面色晦暗、B 超或其他影像学检查发现异常等，往往能判断出该患者是否已有严重肝功能障碍。

本文作者