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临床大夫们喜欢什么样的影像报告?

临床大夫们喜欢什么样的影像报告?

临床工作中,常常会有这样的矛盾:

影像科大夫:我给的报告明明写得很细,怎么临床大夫还会打电话来问我……

临床大夫:影像报告写了这么多,关键信息一点都没有……

所以,一份优秀的影像报告应该怎么写?

丁香园论坛的站友 @华夏览雄  为大家做了这样一份十分方便的「指南」,篇幅较长,建议各位先收藏后阅读。

影像诊断大原则

(一)影像科医生工作(履职)中应当清楚的原则事项

1. 明白各系统、各种疾病规范的检查路径,能够对临床及患者做出正确选择检查项目的建议。

  • 首先是合理、充分的检查前准备。为获得优质影像创造基本条件。

  • 此外,是科学的检查路径。例如骨关节系统,平片→ CT(外伤、骨结构病变为主、已婚育人群等)/ MRI(外伤、骨结构病变并软组织受累或软组织、骨髓病变为主、骨肿瘤、未婚育人群等)→超声/骨扫描/ PET-CT。

2. 想办法显示清楚病变,以取得/提供能满足诊断需要的影像资料。

  • 正确、充分使用图像后处理技术,例如利用窗技术观察图像;

  • 正确、充分使用增强扫描,例如已经证实,脑转移瘤 MRI 检查,双倍量增强,能够显示平扫、单倍量增强看不到的病灶,较真实显示转移瘤的数量、形态等。腹部脏器不少囊性病灶可能是囊腺癌,所以,一定增强扫描。

3. 知道临床医师最需要知道、最想了解的问题是什么,并针对性做出描述与诊断。

  • 应当针对就诊原因/临床诊断进行描述和写出结论。

  • 胸部外伤做 CT、拍胸片,不描述肋骨等胸部骨结构是否骨折。反过来,考虑胸膜炎就诊的患者,报告中描述未发现肋骨骨折等内容。

  • 治疗后患者,针对性评价治疗效果做出描述,并注意观察、表述是否有并发症(评价疗效,监测并发症)。

(二)作为影像科医生,如果能做到下列几个方面,将会在综合素质方面和影响力方面提升一个层次

1. 掌握各种影像检查方法的适应症,更重要的是了解其限度,知道在哪种情况下需要做侵入性检查,或有定性意义的实验室检查。

2. 知道哪些病变需要活检,哪些病变不需要活检(如骨瘤、骨化性肌炎),哪些部位或病变不可以随便碰(重要器官、某些脏器的脓肿或大血管附近类脓肿样病灶)。

3. 掌握一定的治疗知识。如非导管法介入治疗,早期肺癌的随访、治疗原则和治疗方法等。

(三)影像诊断原则

医学影像学是临床医学重要的组成部分,要做出正确的影像诊断,必须遵循一定的诊断原则和科学方法,才能得出客观、全面、正确的结论。

大致讲,医学影像诊断的原则是:

1. 在充分做好受检者和设备仪器准备的情况下,选择正确的检查方法,使用标准体位和条件,获取符合诊断需要的影像资料。

2. 根据正常解剖学、生理学基础知识,认识人体组织、器官的正常形态和生理功能表现。

3. 根据病理学基础知识和人体组织、器官的正常表现,认识人体病理改变所产生的影像和生理功能异常的影像表现,认真观察,发现异常。并使用放射解剖、放射诊断术语做出定位(侧别、解剖名称)、数量、与邻近组织的关系(涉及到病变的影像分期)等(侧重针对临床诊疗的需要)进行描述。

4. 在认真分析影像所见的基础上,结合临床资料,如病史、症状、体征、实验室检查等,综合分析,针对临床诊疗的需要,做出结论。

(四)诊断思维方式

观察时要按一定顺序全面细致地的进行,以避免不必要的误诊和漏诊。分析病变时,应注意观察病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度、邻近器官组织的改变、器官功能的改变等。同时要注意参考其它影像学检查资料和既往的影像学资料,然后,综合、全面、系统的推理归纳,做出结论。

结论可以一个或多个;可以是肯定诊断,亦可是疑似诊断;可以采用讨论的方式,亦可提出建议。应当强调的是,一是要针对临床诊疗的需要,二是结论应客观,除非有确切的依据时,一般不要下细胞学或病原学诊断,如小细胞肺癌,支原体肺炎等。

其实,在这一点上,并非是绝对的。因为在具备一些(我们通过常年研究与积累有把握的)有特征性影像表现的病例,且临床病史、症状与体征和实验室检查结果支持的情况下,可以下指向性(定性、定病)明确的诊断结论。例如现在的能谱 CT 做肺小结节的检查与诊断,只要掌握了相关知识,扫描规范,图像清晰,AAH、AIS、MIA 和 IAC 大部分是可以确定的。

(五)分级诊断的方法

首先,是做出解剖学定位,即解剖部位的诊断或以器官、组织名称为准的定位诊断,提示该器官/部位有无异常(建议把定位描述当成去熟悉、记住解剖结构的方法,久而久之,一定能有坚实的解剖基础,对工作、对应对职称考试等都会有帮助)。

如果因病变较大或其他因素如多组织器官邻接部位等较难做出肯定的定位诊断时,可依据病变所在大致解剖学定位描述,如写作「鞍区」、「肾上腺区」、「胃底贲门区」等,这样,即为临床确定的病变较具体的解剖位置,又客观的留有一定的余地。

再进一步,是做出病变表述,这里,涵盖着病变数量和范围(弥漫性或局限性)的界定。

在上述基础上,根据对所获得的影像信息/证据的特异性分析判断,和认知把握程度,可做出更高一级/进一步的影像诊断:生物学性质诊断,即定性(良/恶性),及定病。

这一点,是临床特别需要和期待的。至于定病,包括病变大致的病理类型推断,即便写,也要注意艺术修饰。

如:

左肺上叶尖后段结节灶,建议行 CT 导引下针吸活检,除外周围型肺癌。

左肺上叶尖后段结节灶,炎性结节?周围型肺癌?建议进一步检查明确诊断。

(这里,病变定位、定性和定病均有了,但后者书面表达的属于指向性疑似诊断,既有明确方向对临床提供帮助,又用建议留有自我保护的空间。)

CT 描述术语

(一)CT 描述用语与 X 线平片描述用语的不同点

有文章谈到过,CT 的描述语,一部分来自普通放射学,一部分来自最早使用断面解剖的超声(在断面解剖定位和病变形态描述方面等),又有 CT 独特的用语/词。

CT 断面图像均为计算机重建的与组织器官(病变的)真实形态基本一致的断面解剖形态影像,因此,定位需要更精确,描述病变则应当与传统 X 线(平片、透视)描述术语有所区别。影、灶、区、带、线等,在描述中可根据影像的具体情况,灵活应用。

如:

右肺上叶尖、后段可见片絮状、索条状灶,胸腔后部可见深约 15 mm 的液体密度带。

肝右后叶可见一 33×51 mm 大小的团块灶,其内可见不规则低密度区及点状高密度影。

(二)CT 描述用语与普通 X 线检查描述用语的共同点

所用术语应当与病理改变所产生的影像相对应。以胸部病变的基本征象为例,这些常见的不当用语你见过吗?

渗出性病变与实变(Consolidation)

  • 描述语:云絮状/片絮状/絮状影、灶

  • 相关病变:各种肺炎、浸润型肺结核,等。肺水肿也可以呈现此类影像。

  • 常见的不当用语:高密度影/条片状影/斑片状影,边缘模糊;密度增高影。

  • 问题所在:高密度影/条片状影/斑片状影,所对应的的病理改变为纤维化或钙化,病灶边缘不应当是模糊的,而应当表现是清晰/清楚的。

纤维化病变

  • 描述语:索条状/网状影或斑片状影、灶。

  • 相关病变:陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核、间质性肺炎、肺间质纤维化、尘肺、放射性肺炎等。

  • 常见的不当用语:条片状高密度影;片絮状影,边清;密度增高影。

磨玻璃影、灶(GGO、GGN)

  • GGO:片状磨玻璃影/灶,透过阴影可以看到肺纹理。不同疾病,病灶部位、范围不同。相关病变:病毒性肺炎、肺间质纤维化、肺出血弥散、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症等。

  • GGN:结节状磨玻璃影/灶,有清晰边缘。相关病变:以 AAH、AIS、MIA 和 IAC 多见。少数为炎性结节。

粟粒/结节/团块阴影、灶

  • 描述语及定义:直径 <2 mm 为粟粒;直径 3 mm~30 mm 称之为结节;病灶直径 >30 mm,称之为团块, >50 mm 为巨大团块

  • 相关病变:粟粒-急性血行播散性肺结核、肺转移瘤、肺泡微石症等;结节-结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等;团块-肿瘤等。

  • 常见的不当描述:结节、团块不分。

空洞性病变

  • 描述语及分型:薄壁空洞,厚度 <3 mm;厚壁空洞,厚度 >3 mm。

  • 相关病变:肺脓肿、肺结核、肺癌等。

  • 要注意对空洞壁厚度、外缘、内缘和洞腔内是否有液平进行描述。

钙化

  • 描述语:高密度点、条状、片/斑片、不规则影/灶。边缘清楚。

  • 相关病变:结核/肺组织胞浆菌病愈后;支气管结石、矽肺等。成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移等。血管壁钙化,等。

  • 常见的不当描述:一律用点状高密度影来描述;血管壁钙化直接写动脉粥样硬化(临床、病理诊断名称)。可以写作:某动脉壁钙化,或某动脉粥样硬化(钙化)

报告书写中常见的问题及分析

(一)报告描述内容重点不突出,缺乏条理性

常见问题:开头先写正常/阴性表现,再描述病变;在多器官多部位检查时,按器官分别描述,缺乏综合论述,内容重复,甚至前后颠倒。

正确做法:应当在描述时,先主要病变、再次要病变,再写主要阴性表现。

(二)直接使用病理或诊断名称进行描述

腹壁见瘢痕影。正确的描述应当写为:某处腹壁皮下脂肪层可见条状软组织密度带。

椎体可见骨质增生。

钙化:肺内/肝实质/….. 内可见钙化灶;肺门淋巴结钙化;主动脉壁、冠状动脉壁钙化,等。

囊肿

肿瘤

左下肺可见支气管扩张/部分支气管扩张/支气管扩张影,正确的描述应当写为:左下肺内、后可见

肝内胆管扩张,正确的描述应当写为:肝内胆管增宽,最宽处约……

可见 XX 骨骨折,正确的描述应当写为:XX 骨何部位骨皮质不连续/断裂/形态不规则,等。

软组织肿胀,正确的描述应当写为:软组织增厚……

右肾萎缩,正确的描述应当写为:右肾变小,形态…,肾实质厚度……

(三)描述中对病灶不定位、定位错误或定位不具体

出现这类问题多的人员,主观原因是因为解剖结构没有熟练掌握,客观原因是忙,报告中不做病灶定位描述;

报告中出现病变定位错误或解剖名称错误的原因就是基础功不够扎实。常见的谬误如左肺上叶后段,左肺下叶前基底段、左侧额骨、右侧下颌骨等。

定位不具体也常见。例如

  • 胸腔内可见液体密度影(无清楚定位、无定量)。应当描述为:胸腔后部可见弧形液体密度带,最大深度约……

  • 右肺可见条片状影;左肺可见一结节灶;腹部可见一团块影等。

(四)对病变不做大小、密度测量描述,不对病变数量、范围进行表述

病变的大小 mm;密度 CT 值;病变的数量与范围,液体的深度与范围,等。

(五)表述、表达能力方面的问题

1. 词汇量单调,一份报告中词语过多重复。如边清,有的报告中出现超过 5 次。

2. 词不达意。如对病变形态的表达,用词单一。肺内永远是斑片、条状;动脉钙化用点状;等等。

(六)语文功底不扎实/工作不认真,错别字与标点符号使用不规范

常见的错别字:纵隔写成纵膈;肺大疱写成肺大泡;干骺端写成干骺段。

标点符号使用不规范:最长见的是一逗到底。另外,× 使用 X 代替,等。

(七)描述用语前后自相矛盾

例如:肺内可见条片状/片状高密度影(纤维化病变描述语),边缘模糊(成了渗出性病变)。

(八)使用模版,不需要的内容未删除

关于电子模版的应用。为了提高工作效率,PACS 模式下的报告书写,利用模版的确是可以节省报告书写录入时间的。但同时也需要注意,如果在疲劳的时间段,注意力不集中,就可能出现部分应修、删的内容「残留」而闹出笑话,甚至引发纠纷。

诸如男性盆腔报告出现了子宫附件的描述,女性盆腔报告里出现了前列腺的描述。有的没有把该患者并不存在的阳性征像描述删去,导致了描述与诊断矛盾引发的纠纷等等,均属于此列。

(九)无中生有(张冠李戴)

描述用语与结论自相矛盾,如 

  • 描述:气管内见块状高密度影。诊断:考虑痰栓。

  • 描述:颈椎/腰椎部分椎体可见轻度骨质增生,椎间隙未见异常。诊断:颈椎/腰椎退行性变/骨关节病。

  • 描述中有,诊断结论中没有。个别人报告中,甚至漏报检查的部位。如患者检查了颅脑、腹部,仅仅描述报告了胸部表现,腹部漏掉。

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