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哈医大二附院史沛清教授:改变粗放医疗 事事必做于细

在临床工作中要更新理念,改变「粗放式」医疗,关注细节,治病别致病,简单思维与复杂思维同等重要。

编者按:医生的诊疗过程,除了技术的精准,更需诊断的细心。哈尔滨医科大学附属第二医院的史沛清教授,与我们分享了几个例子。

一、围手术期细节处理与预防血栓形成。

日前,友人年近 8 旬,曾患「脑梗」右侧肢体感觉障碍。因房颤伴房室传导阻滞,心跳长间歇,在一个周末植入了心脏起搏器,术后 3 天却并发右腋静脉血栓,右上肢静脉回流障碍。经用低分子肝素及抗凝药(达比加群脂)11 天,血栓部分消溶,症状缓解。

心脏起搏器术后并发上肢深静脉血栓,发病率在 14-65%,可致静脉回流障碍,栓子脱落可发生致命的肺动脉栓塞,但未引起临床足够的重视,尚缺乏积极的预防措施。因此,如何避免术后血栓,值得关注。

一般认为,静脉回流滞缓、血液高凝状态及静脉内膜受损是形成血栓的三大因素,但单一因素不足以独立致病。

笔者认为无论是开放大手术还是局麻介入微创手术,重视围手术期诸多细节问题的处理,对预防血栓形成是有益的。

  1. 加强术后手术侧上肢护理指导,促进静脉回流。

  2. 关于抗凝药停用时间的探讨。本例术前 36 小时、术后 72 小时停用抗凝药物,却发生了血栓;当即给予抗凝治疗后新血栓部分消溶,说明若能找出抗凝药停用时间「节点」是关键所在。尤其对术前长期抗凝治疗患者,能否根据抗凝药种类和凝血功能进行精准监测,及早给予抗凝药物,对防止血栓形成至关重要。据报道,骨科大手术后为避免血栓形成,一些指南均推荐首次抗凝应在术后 12-24 小时之间,这为抗栓治疗提供借鉴。或探索停抗凝期间,给予桥接抗凝辅助治疗,也是必要的。此时,需权衡防血栓与出血的风险,别顾此失彼。

  3.  加强术中精准操作。

  4. 起搏器是否植于偏瘫侧,对血栓形成有否影响,也要考虑。

  5. 即使局麻微创手术,各级人员也不要忽视围手术期的管理。

  6. 年龄是血栓形成的危险因素,老年人既易形成血栓又极易出血,因此对老年人要格外小心。

  7. 对高危人群避开周末安排手术,对规避一些并发症有益。有报道,英国伦敦帝国学院对 130 多万分娩孕妇进行观察,周末出生的婴儿与母亲死亡率、感染率、分娩损伤及其他紧急情况等,发生风险较高。工作日分娩的婴儿死亡率为 0.64%; 周末分娩的婴儿死亡率为则为 0.73%。差别似乎不大,但不能不重视。

二、顺产还是剖腹产?

同事的女儿旅居美国,今年 30 岁,妊娠合并子宫肌瘤,国内医生说需要剖宫产。临产时,美国医生在严密监护下,幸运的自然顺产。

剖与不剖看似简单,却能看出治疗理念的差异。

高危初产妇合并子宫肌瘤,按目前治疗原则,国内医生的决定没错,一剖了之,简单、安全,必要时又可同时处理子宫肌瘤,何乐而不为呢?

但是,2015 年 WHO 提出初产妇剖宫产率为 15%;而我国剖宫产率高达 45.5%,为保障母婴安全,提倡减少干预,促进自然分娩,控制初产妇剖宫产率。

美国医生本着这一宗旨,不放弃自然分娩可能,她们严密监测胎心和子宫收缩情况,精准判定宫内胎儿无恙,子宫无可能破裂的征兆,最终得以顺产。即使子宫肌瘤需要治疗,产后适时可行腹腔镜微创手术,对产妇也是有益的。她们这种严谨的科学作风和人性化的职业精神值得学习。

上述两则病例,看似简单,若深入思考却能悟出一些道理:在临床工作中要更新理念,改变「粗放式」医疗,关注细节,治病别致病,简单思维与复杂思维同等重要。

当下精准医学,个体化治疗与人性化服务是现代医学的核心,必须融入临床工作中,最终提升患者的生活质量,彰显医学的进步。

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