《妇幼保健住院病历质量管理规范》深圳市地方标准评审会顺利召开

为积极推进卫生健康标准工作，以高质量标准引领高质量发展，2024 年 5 月 17 日，深圳市妇幼保健院召开《妇幼保健住院病历质量管理规范》地方标准评审会。

深圳市卫生健康委医政医管处一级调研员李林处长主持，深圳市妇幼保健院李笑天院长、深圳市标准技术研究院吕勇副总监、深圳市儿童医院黄惠君主任、深圳市康宁医院许玉梅质量总监、中山大学附属第八医院杨芬主任、南方科技大学医院丁娟院长助理、港大深圳医院徐俊部长、深圳大学总医院李欣欣主任、深圳市前海蛇口自贸区医院肖丽勤主任等领导及专家出席。

会上，李笑天院长对专家们的到来与指导表示由衷感谢，提出加强病历管理、提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分，规范病历质量评价标准具有重要意义。

李林处长强调病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据，当前卫生健康行政部门高度重视病历内涵质量，并出台一系列专项文件，纳入国家十大医疗质量安全改进目标。

钟巧医疗质量总监汇报标准编制情况。深圳市妇幼保健院从 2021 年底开始深圳市地方标准申报准备，经过 2022 年及 2023 年两次立项申请，于 2023 年 5 月获得立项，组建 20 人的专家团队，在四个月时间里调研、讨论、反复修改，最终达成共识，形成送审稿。经过三轮征求意见，编制组对意见进行逐条分析讨论及反馈，修改完善，形成评审稿。

病案管理科许美主任逐条介绍标准条文，包括入院记录、主诉、现病史、既往史等 24 个术语及定义，入院记录、病程记录、出院记录、死亡记录、知情同意告知书、医嘱、辅助检查报告单、体温单、护理记录、病案首页等住院病历书写要求，病历单项否决项、病历评价内容及分值两个评价表格等。

最后，专家组对标准文本进行逐条审查，充分讨论，提出 33 条评审意见。编制组针对意见逐条反馈，最终采纳 15 条，部分采纳 3 条，不采纳 15 条。评审专家听取了编制组汇报，经讨论，认为编制组提交的文档资料完整规范，符合评审要求，具有较强科学性和适用性，能作为指导妇幼保健住院病历评价工作的技术依据，一致同意该标准通过评审。

病历质量管理一直以来受到国家高度重视。2023 年国家卫生健康委发布的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025 年）》明确提出加强病历质量管理，规范病历书写，将病历内涵质量提升作为专项行动。深圳市妇幼保健院将继续推进卫生健康标准工作，为医院高质量建设添砖加瓦。