持续区域动脉灌注治疗儿童重症急性坏死性胰腺炎 1 例报告

来源：《临床儿科杂志》

作者：谢世宇 郑敏讷 刘春花 王艳丽

作者单位：深圳大学附属华南医院儿科

通信作者：王艳丽 电子信箱：yanliwang@szu.edu.cn

推荐引用格式：

谢世宇, 郑敏讷, 刘春花, 等. 持续区域动脉灌注治疗儿童重症急性坏死性胰腺炎 1 例报告 [J]. 临床儿科杂志, 2026, 44(4): 337-340 DOI:10.12372/jcp.2026.25e0518

XIE Shiyu, ZHENG Minne, LIU Chunhua,et al.A case of severe acute necrotizing pancreatitis in children treated by continuous regional arterial infusion[J].Journal of Clinical Pediatrics, 2026, 44(4): 337-340 DOI:10.12372/ jcp.2026.25e0518

摘要

儿童急性胰腺炎（AP）发病率呈逐年上升趋势。目前儿童重症急性坏死性胰腺炎尚欠缺规范而标准的诊疗方案，临床工作中多借鉴和参考成人标准。药物的持续区域动脉灌注已在成人早期急性坏死性胰腺炎的治疗中被应用，但儿童 AP 的病因、病理生理过程及药代动力学不同于成人且存在一定的个体差异，针对儿童 AP 的相关报道甚少。文章报道了 1 例儿童重症急性坏死性胰腺炎通过持续区域动脉灌注治疗，由留置导管将药物注入指定部位的案例，并就儿童 AP 中持续区域动脉灌注治疗的适用性进行了探讨，以期促进儿童 AP 诊治的进步。

关键词

重症急性坏死性胰腺炎； 持续区域动脉灌注； 儿童

前言

儿童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病率约为 13/100000[1]，呈逐年上升趋势，逐渐接近成人水平。儿童 AP 病因复杂，症状、体征不典型，病情演变快，若治疗不及时，可进展为重症急性坏死性胰腺炎，病死率高。目前儿童 AP 的相关策略较少，儿童重症急性坏死性胰腺炎更是欠缺规范而标准的诊疗方案，临床工作中多借鉴他人经验和参考成人标准。成人 AP 的治疗包括早期的液体复苏、内镜逆行胆胰管造影术、营养支持及外科手术治疗等 [2]，药物的持续区域动脉灌注（continuous regional arterial infusion，CRAI）也是早期治疗急性坏死性胰腺炎的重要环节之一。但儿童 AP 的病因、病理生理过程及药代动力学不同于成人且存在一定的个体差异，针对儿童 AP CRAI 的相关报道甚是少见。本研究采用 CRAI 治疗儿童重症急性坏死性胰腺炎 1 例，现报告如下。

1 临床资料

患儿，男，13 岁，因「腹痛伴呕吐２天」于 2024 年 7 月就诊于深圳大学附属华南医院儿科。患儿于入院 2 天前出现持续性全腹疼痛，以脐周为主，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐及腹胀、腹泻，无发热，无皮肤黄染，病后予奥美拉唑、维生素 B6、补液等治疗后呕吐好转，仍有持续性腹痛。患儿近 2 个月进食较多油腻食物，体重较前增加 10 kg。患儿为 G2P2，因顺产困难足月剖宫产出生，Apgar 评分不详，出生体重 3000 g，母亲羊水、胎盘及脐带情况不详，否认窒息复苏病史。既往体健，否认慢性病病史，否认滥用药物及特殊化学品接触史。母亲孕期无特殊，父母否认近亲婚配。患儿兄长现 27 岁，体健，无类似病史。

入院体格检查：体温 36.8℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分，收缩压（SBP）/ 舒张压（DBP）112/72 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa），血氧饱和度 98%，毛细血管充盈时间＜2 秒，体重 74 kg（＞P97），身高 166 cm（P75～P90），体质指数 26.85 kg/m2。神志清楚，痛苦面容，半端坐位，皮肤未见皮疹、无花纹，心肺查体未见异常；腹部膨隆，全腹部均有压痛，脐周压痛明显，有反跳痛、肌紧张，腰背侧有压痛，无腹部包块，肝脾未触及肿大，听诊肠鸣音弱，双下肢无水肿，肢端暖。

辅助检查，血常规示白细胞 18.63×109/L，中性粒细胞百分比 84.3%，淋巴细胞百分比 6.1%，血红蛋白 172 g/L，血小板 231×109/L，超敏 C 反应蛋白 148.48 mg/L；胰腺功能测定示血清淀粉酶 414U/L，尿淀粉酶 2965U/L，脂肪酶 3216 U/L；凝血功能测定示凝血酶原时间 15.10 秒，纤维蛋白降解产物 69.00 μg/mL，纤维蛋白原 4.18 g/L，D 二聚体 12.22 μg/mL ；肝肾功能示丙氨酸氨基转移酶 86.00μ/L，天门冬氨酸氨基转移酶 71.00μ/L，L-γ-谷氨酰基转移酶 115.00U/L，尿酸 515.70μmol/L；降钙素原示 0.109ng/mL。电解质、心肌酶、血脂、抗核抗体、感染筛查、淋巴细胞亚群、免疫五项均正常。

诊疗过程及随访：患儿入院先后完善腹部增强 CT（图 1A）、磁共振胰胆管成像（图 1B），结合患儿突发全腹持续疼痛、血清脂肪酶及淀粉酶均升高大于正常值 3 倍，考虑患儿系重症急性坏死性胰腺炎。患儿入院后禁食水、积极补液，予以静滴生长抑素、乌司他丁、奥美拉唑、头孢哌酮，腹痛无好转；于入院第 2 天由介入放射科在数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA) 引导下，应用改良 Seldinger 技术穿刺左桡动脉，成功后置入 5F 桡动脉鞘，置 5F MPA 导管，在导丝引导下行腹腔干动脉造影，导丝导管配合，将导管调整至腹腔干动脉主干远端，呼吸运动时导管易脱出移位，置入微导管，在微导丝引导下将导管调整至腹腔干动脉主干近端，成功置管并固定导管及鞘管，返回病房后继续经导管持续灌注生长抑素治疗（3.3 μg·kg-1·h-1 动脉灌注），余药物继续静脉滴注。术后嘱穿刺肢体制动，定期监测血常规、肝肾功能未见明显异常，2 天后，患儿腹痛症状明显减轻，肌紧张、反跳痛体征消失，于持续动脉灌注 6 天后为避免栓塞风险，予拔除动脉导管。同时，患儿在入院后 48 小时左右积极开展肠内营养，第一次行胃镜下鼻胃管置入术，予整蛋白型肠内营养剂经鼻胃管（未达十二指肠）喂养后出现腹痛加剧、排多次稀水样大便，考虑患儿喂养不耐受，第二次行胃镜下鼻胃空肠管置入术，后调整为短肽肠内营养剂经鼻胃空肠管喂养，患儿无腹痛、腹胀，大便为稀糊状，约 2～3 次/天，逐渐增加肠内营养液剂量，患儿再次出现腹痛加重，24 小时内稀水便十余次，完善粪便常规未见明显异常，予短肽肠内营养剂间断泵入并降低泵速，腹痛缓解，大便无明显改善，后改 1∶4 稀释短肽肠内营养剂经鼻胃空肠管间断泵入，患儿无腹痛，大便次数及性状基本恢复正常，逐步提高短肽肠内营养剂浓度至 1∶2，之后改为原浓度喂养，加入少许米汤及糖盐水口服，并加入蔬菜汁、水果汁口服，每日记录进食食物种类及摄入量，能耐受后，逐渐开始口服喂养蔬菜粥、面条，由流质饮食过渡到软质食物。经入院治疗 10 余天后，复查腹部彩超（图 1C）回报胰腺大小、形态未见异常，复查血常规、超敏 C 反应蛋白、胰腺功能测定及肝肾功能指标均回报较前好转，于住院 20 天后出院，患儿诊治时间轴见图 2。出院后 1 个月于当地医院复查腹部 CT 未见明显异常，3 个月后电话回访无特殊不适。

2 讨论

CRAI 是一种通过导管将药物注入特定部位的给药方式，其治疗重症急性胰腺炎 ( severe acute pancreatitis，SAP) 最早报道于 1996 年的美国外科杂志 [3]。有学者通过动物模型研究报道 CRAI 给药时，胰腺组织中相关药物的浓度可比静脉注射的浓度高 5 倍以上，能有效突破血胰屏障，大幅提高胰腺组织中的药物浓度，在不增加药物剂量的前提下强化控制坏死，明显提升疗效，改善胰腺组织病理学结果，降低了并发症发生率和病死率 [4]。

周蒙滔等 [5] 通过临床实践证实，CRAI 是一项非手术治疗的增效方法，原则上适应于所有 SAP 患者的早期治疗，其中，胃十二指肠动脉因其动脉供应既能覆盖全胰腺，且动脉灌注的药物又能全部流注至胰腺，可作为最理想的留置动脉。但目前对于 CRAI 治疗 SAP 药物的选择和组合尚在研究阶段，且存在较大的争议。Piaścik 等 [6] 的随机对照研究表明，在 AP 发作后 72 小时内开始蛋白酶抑制剂的 CRAI，可显著改善计算机断层扫描严重程度指数（CTSI）评分；但 Hirota 等 [3] 的一项随机对照试验提示，蛋白酶抑制剂的 CRAI 在早期具有较好的镇痛效果，却不能有效地抑制胰腺和胰周坏死的发展，但相比于静脉给药具有更高的安全风险。在国内，钟盛华等 [7] 通过临床观察统计分析，相比静脉输注，蛋白酶抑制剂的 CRAI 给药方式能够更有效改善患者临床症状，缩短住院时间；安文慧等 [8] 的研究表明，针对胰腺血管区域分布的特点，CRAI 联合不同药物（包括低分子量肝素、蛋白酶抑制剂、抗生素、5-氟尿嘧啶、糖皮质激素等）治疗 SAP 疗效更好，临床应用价值更高。同时，CRAI 治疗期间需警惕穿刺部位的出血、动脉破裂、血管痉挛和高钾血症等不良反应，需注意控制动脉灌注总液量及灌注速度，防止血液凝固堵塞导管。对比传统静脉给药方式，CRAI 更需注重导管的护理，警惕导管源性败血症的发生。结合以往临床经验来说，CRAI 治疗时间一般与急性反应期时间相当，停用指征包括 ：①症状、体征缓解 ；②血、尿淀粉酶基本正常；③腹部 CT 复查显示胰腺形态基本稳定；④经肠内营养管滴注或口服生理盐水肠道能耐受；⑤灌注时间 10d 以上 [5]。

以上均为 CRAI 治疗成人 SAP 的相关研究，而儿童处于生长发育阶段，各个器官组织不够成熟，血管细，体重差异大，药物代谢不同于成人，治疗配合度差，为治疗带来更大挑战。多年前 Fukushima 等 [9] 报道，在 3 例恶性肿瘤伴中性粒细胞减少症发展为 SAP 儿童中，其中 2 例即使在病情更严重情况下，通过 CRAI 联合蛋白酶抑制剂和抗生素治疗，对比另 1 例接受静脉注射抗生素加蛋白酶抑制剂的常规治疗患儿，症状能更早消退，CRAI 的耐受性良好且有效，能减少胰腺炎引起的过早死亡。Morimoto 等 [10] 报道 6 例急性淋巴细胞白血病儿童发生急性胰腺炎，其中 5 例接受 CRAI 治疗，胰腺炎在治疗开始后 2～6 天内消退，且未出现严重并发症。以上均说明 CRAI 作为一种新型治疗方式，不仅能运用于成人，还能在儿童 SAP 治疗中发挥重要作用，且未发现严重不良反应，相对安全、有效。

SAP 是一种严重的急腹症，起病急、进展快，具有 2 次病死高峰 [11]。病程中，机体多种细胞因子和炎症介质会引起胰腺微循环障碍和血管痉挛，还会累及肠道组织造成肠黏膜屏障损伤和肠道菌群移位 [12]。Wang 等 [13] 于 2019 年发表的关于探讨区域动脉灌注联合早期肠内营养治疗疗效分析，指出 CRAI 联合早期肠内营养可改善 SAP 患者的临床生化指标，降低并发症发生率，促进患者早期康复。对于儿童 AP 的治疗，过去指南建议使用肠外营养（parenteral nutrition，PN）替代肠内营养（enteral nutrition，EN），以减轻胰腺负担减少炎症反应，临床数据显示长期禁食会导致肠道黏膜萎缩和肠道菌群紊乱，引起肠内感染等并发症 [14]。随着 AP 发病率的不断上升，相关指南和建议逐步更新，有实验研究证明：在治疗 AP 方面，EN 与 PN 一样有效，甚至更安全；口服喂养或胃内营养与空肠内营养一样有效，且耐受性更好。国内相关研究表明，早期 EN 相比于晚期 EN 和 PN 具有更明显的优势，但儿童营养的选择受到较多外在因素影响，且口服喂养儿童容易出现不耐受，SAP 儿童早期 EN 推荐管饲，逐渐过渡到经口进食 [15]。本例患儿能顺利出院与 CRAI 治疗联合早期 EN 的合理运用密切相关，综合干预可降低并发症发生率，共同改善胃肠功能，促进机体快速恢复。

综上所述，CRAI 是一种药物输送系统，在治疗 SAP 方面，通过介入的手段，能最大效率地提高指定区域的药物浓度、抑制胰腺坏死，可多次、重复给药，增强了疗效，降低了药物的全身毒性，且安全可靠。不良反应少，是一种经济有效的非手术治疗方法，早期可根据病情选择合适的联合药物，是治疗儿童 SAP 的一个优势选择。