病史摘要
病史：男性患者，53 岁，吞咽哽咽感 2 月余，无胸骨后疼痛、反酸及嗳气，无咳嗽、咳痰及发烧。右侧肩关节外伤术后，否认乙肝、结核及糖尿病病史。
血液生化检查：CEA 29.25 ↑
胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，贲门口新生物。
本中心 PET-CT 检查
胃贲门部条块状高代谢病灶伴胃壁不均匀增厚，范围约 1.6 cm×3.3 cm×4.1 cm，SUV 最大值约 6.5。
胃贲门周围、胃小弯旁、胰周及腹主动脉左旁多发高代谢增大淋巴结，最大约 2.8 cm×2.4 cm×2.3 cm，SUV 最大值约 14.2。
肝尾状叶（S1 段）高代谢低密度结节，大小约 2.0 cm×1.8 cm×1.9 cm，SUV 最大值约 10.5。
PET/CT 诊断
1. 胃贲门部片块状高代谢灶，考虑贲门癌改变，局部累及浆膜层与食管下段可能。
2. 胃贲门周围、胃小弯旁、胰周及腹主动脉左旁多发淋巴结转移。
3. 肝尾状叶（S1 段）转移瘤。
随访活检病理结果：贲门腺癌。
贲门癌概述
贲门是食管与胃的连接部位，全长 3 cm 左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。
贲门癌：指起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤，不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。
临床表现
症状
（1）早期：贲门癌多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀，一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致，重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率。
（2）中晚期：包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：
①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。
②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些特异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。
体征
早期病人无相关阳性体征，部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。
中晚期病例在发生淋巴和/或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。
病理形态学
大体病理类型
早期：隆起型、平坦型、凹陷型
中、晚期：溃疡型、息肉型和浸润型
中晚期组织细胞学类型和分级
①腺癌：管状腺癌（高分化)，乳头状腺癌（中分化）和低分化腺癌
②腺鳞癌
③未分化癌
④粘液腺癌和印戒细胞癌。
*病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法
TNM 分期
原发肿瘤的定义（T）
TX 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤的证据
Tis 原位癌：未侵犯固有层的上皮内肿瘤，重度不典型增生
T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层
T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层
T1b 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织但未浸润脏层腹膜或临近结构
T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或临近结构
T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
T4b 肿瘤侵犯临近结构/器官
区域淋巴结的定义（N）
NX 区域淋巴结无法评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 1 个或 2 个区域淋巴结转移
N2 3-6 个区域淋巴结转移
N3 7 个或 7 个以上区域淋巴结转移
N3a 7-15 个区域淋巴结转移
N3b 16 个或 16 个以上区域淋巴结转移
远处转移的定义（M）
M0 无远处转移
M1 存在远处转移
GX 分级不能评估
G1 分化好
G2 分化中等
G3 分化差或未分化
临床分期
0 期：肿瘤浸润至粘膜层，但未累及粘膜固有层，无局部淋巴结转移。
IA 期：凡肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层者，无局部淋巴结转移。
IB 期：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层，伴有距原发灶 3 CM 以内淋巴结转移；或肿瘤已浸润至肌层或浆膜下，但尚无局部淋巴结转移者。
II 期：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层，但已有距原发灶 3 CM 以外局部淋巴结转移者；肿瘤已浸润肌层、浆膜下层，但仅有距原发灶 3 CM 以内淋巴结转移；或肿瘤已穿透浆膜层，但尚无淋巴结转移。
IIIA 期：肿瘤浸润肌层或浆膜下，并有距原发灶 3 CM 以外淋巴结转移；肿瘤已穿透浆膜外，但仅有 3 CM 以内淋巴结转移；甚或肿瘤已侵及邻近组织、器官，但尚无淋巴结转移。
IIIB 期：肿瘤已穿透浆膜层并有 3 CM 以外的淋巴结转移；或肿瘤已累及邻近组织器官，但有 3 CM 以内淋巴结转移。
IV 期：肿瘤已累及邻近组织、器官，并有距原发灶 3 CM 以外淋巴结转移；或已有远处转移的 T、N。
我国胃癌确诊时的分期情况：Ⅰ期占 1.4%、Ⅱ期占 21.8%、Ⅲ期占 31.7%、Ⅳ期占 42.4%。
影像学表现
1. 消化道钡餐造影（优选）
早期：贲门区域粘膜皱摆增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。
中晚期：贲门区软组织块影、龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，钡剂通过受阻，胃底不规则增厚、变形等。累及小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。
2.CT：
贲门部胃壁不均匀增厚或肿块，增强呈不同程度强化，可直观的了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等。
3.MR：
贲门部胃壁不均匀增厚或肿块，等/长 T1、长 T2 表现，增强可见强化，对于早期贲门癌的浸润深度和范围较 CT 有明显优势。
4.PET/CT：
大部分中低分化贲门癌呈高代谢表现，且可以清楚显示灶周淋巴结及全身其它部位的转移灶，对于病变的分期更加精准。但是部分粘液腺癌、印戒细胞癌呈低摄取或无摄取，故部分早期胃癌需注意假阴性的发生，需结合临床肿瘤指标、胃镜及病理活检综合判断。
鉴别诊断
1、与贲门失弛缓症鉴别
贲门失弛缓症是长期慢性改变，属于良性病变，与高糖、高热量饮食相关，可表现进食或吞咽困难、呕吐等症状，影像学表现为食管下段狭窄呈鸟嘴状改变，病灶以上食管扩张、积液，无明显占位及肿块影。
2、与下段食管癌鉴别
临床症状均有进行性吞咽困难，胸骨后不适、疼痛等症状，若下段食管癌侵犯胃底贲门部或贲门癌侵犯食管下段，则两者鉴别较困难，需结合胃镜及临床病理（食管多鳞癌，胃癌多腺癌）等检查。
3、与引起哽噎感的其他疾病相鉴别
比如淋巴瘤、间叶组织肉瘤，影像学鉴别困难，需活检明确诊断。
治疗
1. 早、中期均采取手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则。
2. 晚期则以放、化疗为主，辅助以解除梗阻的置管或姑息切除手术的综合治疗原则。
3. 放疗可作为手术治疗的替代及补充手段，对于不能接受化疗者，放疗可以单独应用于上述治疗中。
4. 化疗多单独应用于贲门癌根治术前、后辅助性治疗，和晚期的减肿瘤负荷治疗。
PET-CT 在贲门癌中的应用优势
1. 明确诊断及疾病分期：
可一次扫描可以了解原发灶位置、大小、浸润深度及与周围组织关系。
可了解全身转移情况，包括灶周、远处淋巴结转移、脏器及骨骼转移情况，疾病分期更精准。
2. 评估治疗疗效
3. 监测有无肿瘤复发
健康提示：
若出现长期进食哽咽感、胸骨后及上腹不适请及时就医，做到早发现、早治疗。
参考文献：《贲门癌诊疗指南》
作者介绍
束钊华医师 陕西省非公医疗机构协会核医学专业委员会委员
2012 年入职高尚，从事医学影像相关工作 10 年，从事 PET-CT 临床诊断 2 年，积累了丰富的影像诊断临床经验！熟悉全身 PET/CT 诊断，尤其对肺部、乳腺常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。
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