医学的温度，是「竭尽全力」
近日，仁济医院宝山分院泌尿科收治了一位「特殊的」患者。
据悉，患者 S 大叔是一名患有严重脊柱畸形的先天残障人士，年近 55 岁的他因脊柱畸形，自小从颈部到下肢僵直，需要长期卧床。
一个月前，S 大叔因肾输尿管结石伴感染性休克，被家属送往医院，期望可以进行碎石治疗。但因其生理结构复杂，家属带着他辗转市内多家三甲医院均未能如愿进行手术，最终，在外院临时放置了肾造瘘。
长期放置的肾造瘘可以将患者肾盂内无法排出的液体排出体外，但它却无法从根本上解决其肾输尿管结石的问题。定期更换、每日护理、生理不适……对 S 大叔及其家属来说，「生活质量」这四个字成了越来越遥不可及的梦想。
抱着最后一丝希望，患者家属慕名来到仁济医院宝山分院泌尿外科寻求帮助。接诊医师翦晓明详细询问病史，为其进行体格检查后，他发现 S 大叔右侧下肢关节尚有一定活动度，多年的手术经验告诉他——患者或许可以暴露出手术部位，从而进行手术。
充分考虑到患者病情的特殊性与复杂性，医院医务科牵头组织多学科合作，申请启动泌尿科、麻醉科门诊 MDT，经过严密商讨，两个科室均决定接下巨大的麻醉和手术风险，答应患方的碎石请求。
「对于普通人来说，这是一个再平常不过的碎石手术，但对这名患者来说，手术如何麻醉？手术体位怎么放？术后伤口好不好护理？非常非常多围手术期的细节都是我们要考虑到的问题。他跑了那么多医院，我们再不接，他下半辈子就一点生活质量不会有了。」仁济医院仲海医生告诉记者。
多学科紧密配合，筑起「安全围墙」
手术时，麻醉是一个非常关键的环节，麻醉策略的制定和实施直接影响手术的安全和疗效，对于 S 大叔而言，麻醉是道难关。
一般来说，半身麻醉（椎管内麻醉）是实施经尿道碎石手术的经典麻醉方法，但是 S 大叔脊柱严重畸形，腰椎穿刺成功可能性几乎为零，即使勉强成功穿刺，麻醉药物的扩散效果也是个未知数，因此，半身麻醉这条路是「走不通了」。
麻醉科主任殷文渊直言，「正常脊柱存在着生理结构形态和稳定性，脊柱侧弯畸形明显者可压迫胸腔和肺组织，从而不同程度的影响心肺功能。此外，无论脊柱单纯侧凸，还是后侧凸，轻者胸-肺顺应性降低和肺活量均会减少，呼吸幅度会因为受限而使得呼吸频率增多。重者可继发胸廓严重畸形、胸腔容积缩小、肺脏发育不良，并出现限制性呼吸功能障碍或肺不张。此外，S 大叔由于脊柱严重畸形行动不便、长期卧床、反复肺部感染，给术后的恢复又增添了诸多不确定性。」
种种因素都给这场看似「寻常」的手术，带来了「不寻常」的困难。
手术之前，麻醉科殷文渊主任带领麻醉团队与手术医生进行了详细的麻醉和手术方案讨论。
尽管随着日间手术、快速康复理念的推广，插管全麻已经是该类手术的主流麻醉方式，然而 S 大叔由于脊柱畸形导致的强迫体位，使得他成为一位潜在的困难气道患者——麻醉诱导插管风险陡增、胸廓畸形引发心肺功能改变概率上升……患者在全麻过程中的气道管理、呼吸和循环支持要怎么保证「万无一失」？手术后的麻醉复苏、呼吸功能恢复，肺部感染控制也一定要考虑周全。
为了尽可能减轻麻醉手术风险，保证手术顺利进行，麻醉科殷文渊主任在与手术医生以及家属的充分沟通后决定大胆选择能够保留患者自主呼吸的静脉麻醉方案。静脉麻醉仅使用适量的镇静和镇痛药物，使患者失去知觉达到麻醉效果，对生理扰乱轻、副作用少、苏醒快。但是 S 大叔生理情况特殊，既要保证麻醉的深度和平稳，确保手术的顺利进行，又要避免呼吸抑制和缺氧，维持循环平稳，这对麻醉医生提出了很高的要求，堪称「钢丝上的麻醉」。
手术当天，殷文渊主任和刘小梅主治医生对病人进行了详细的气道评估，并且预备了困难气道紧急气管插管等相应应急措施。术中，麻醉团队为 S 大叔进行了基础心电指标，SpO2、呼气末二氧化碳 (PETCO2) 以及有创动脉压监测，并间断给予血气分析，时刻关注 S 大叔细微的体征变化。凭借丰富的麻醉经验，殷文渊主任根据手术进程随时为 S 大叔进行个体化麻醉深度、循环功能及呼吸功能的调节，全程进行精细化气道管理。
最终，经过医院外科团队及麻醉团队的紧密配合下，外科结石治疗团队仲海医生、翦晓明医生在极为困难的体位下，运用超细输尿管镜下为 S 大叔进行钬激光碎石手术。外科医生在手术房间喊出「手术完成」的时候，所有人都深深松了一口气。
诚然，外科手术有时像是「解方程」，未知数 X 到底怎么解，手术方案怎么抉择，答案或许不止一种。但在这个过程中表现出的对患者感同身受的理解，一视同仁的对待，区别于常人的人文关怀，具有恒定温度的专业精神，是仁济医院宝山分院医务工作者永恒的话题和追求。
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