童春容主任团队病例分享：原发耐药老年急性 B 淋巴细胞白血病

北京高博博仁医院

2023-01-06 16:45:39

患者病例

病例资料

女性，64 岁，于 2020 年 3 月在某大医院诊断为 B-ALL。初治时血白细胞 50.7×109/L；骨髓原淋 68%；流式分析幼稚细胞占 80.35%，表达 CD34、CD19、CD10、CD43、HLA-DR、CD22、CD58、TDT、cCD79a，部分细胞表达 CD33、CD38、CD13、CD123、CD66C、CD24、CD20、CD81；诊断为 B-ALL。予以 COPD 化疗（西艾克 4 mg d1、8、15，地塞米松 9 mg d1-21，安道生 0.6 g d8-9，多柔比星脂质体 40 mg d8）。

化疗第 30 天查骨髓原淋 39%，流式分析白血病细胞 58.8%。后予以美罗华 d0、培门冬酶 3750iu/天治疗，复查骨髓原始淋巴细胞 81%，流式分析白血病细胞 82.4%。后予以美罗华 0.6 g d0、MTX 1 g/m2 d1、Ara-C 1 g q12 h d2-3 治疗，复查骨髓原淋 78%，流式分析白血病细胞 64.3%。故于 2021 年 9 月来我院住院治疗。既往曾患高血压病。

入我院治疗

入我院时查白细胞 4.28×109/L，中性粒细胞计数 2.34×109/L，血红蛋白 91 g/L，血小板 231×109/L；染色体正常；二代测序查 339 种基因发现胚系 BRCA、TET2 基因变异。

开始行 CD19 CAR-T 治疗，回输细胞前予以氟达拉滨 50 mg qd×3 天、环磷酰胺 0.2 g qd×3 天、阿柔比星 20 mg qd×3 天、阿糖胞苷 0.1 g qd×3 天预处理。回输 CAR-T 细胞前白细胞 0.45×109/L↓；中性粒细胞计数 0.26×109/L↓；血红蛋白 72 g/L↓；血小板 87×109/L。输注 CAR-T 细胞后第 1 天出现发热，体温最高 38.9℃；予以抗生素及退热处理后当天体温正常。

回输 CD19 CAR-T 细胞后第 6 天出现高热，体温最高 40.7℃，发热前偶有畏寒，无明显寒战；双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音；血丙氨酸氨基转移酶 86.40U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 46.60U/L↑。考虑细胞因子释放综合征（CRS）合并感染，给予糖皮质激素，加强抗细菌霉菌抗生素，间断使用非甾体退烧药，对症支持治疗。

回输 CD19 CAR-T 细胞后第 9 天血氧饱和度降低，肺部广泛啰音；血转氨酶升高，血纤维蛋白原 1.06 g/L↓，凝血酶时间 22.30S↑，D-二聚体测定 400.19 mg/L↑，纤维蛋白降解产物 976.19ug/mL↑；尿少。增加糖皮质激素剂量、抗感染，对症支持治疗。回输 CD19 CAR-T 后第 10 天，体温正常，血白细胞 1.97×109/L↓；中性粒细胞计数 0.23×109/L↓；血红蛋白 77 g/L↓；血小板 29×109/L↓；凝血象及血转氨酶改善，肺部啰音减少，血氧饱和度正常。

回输 CAR-T 细胞第 12 天后以上异常进一步好转，逐渐减量糖皮质激素。回输 CAR-T 细胞后第 15 天复查骨髓原始及幼淋巴细胞小于 5%，但是流式仍检查出 0.05% 残留白血病细胞（MRD）。

回输 CD19 CAR-T 细胞后第 19 天，血白细胞 1.66×109/L↓，中性粒细胞计数 0.89×109/L↓；血红蛋白 108 g/L↓，血小板 77×109/L↓；血生化、凝血正常；肺部啰音消失；患者出院。

CD19 CAR-T 后第 30 天查骨髓流式残留 0.03%，45 天时流式查 MRD 0%。

回输 CD19 CAR-T 后第 45 天，患者血白细胞 2.62×109/L↓，中性粒细胞计数 1.07×109/L↓；血红蛋白 117 g/L，血小板 235×109/L；生化、凝血未见明显异常；一般状况好；肺部 CT 正常。患者及家属拒绝异基因造血干细胞移植治疗，考虑一个靶点的 CAR-T 很难治愈，故予以 CD22 CAR-T 治疗，回输 CAR-T 前予以长春地辛 1 mg d1、门冬酰胺酶 1 万 u、地塞米松 16 mg q12 h d1-

4、氟达拉滨 50 mg qd d2-5 预处理。

回输 CD22 CAR-T 后第 9 天始发热，最高 39℃，反复发热天，用小剂量激素，抗生素预防感染后正常；无其它不适。回输 CAR-T 后第 17 天，轻度咳嗽，血白细胞计数 1.54×109/L↓，中性粒细胞计数 0.12×109/L↓，血红蛋白 105 g/L↓，血小板计数 162×109/L；球蛋白 14.90 g/L↓；胸部 CT 示两肺少许炎症，较前稍增多；输注免疫球蛋白，予以抗生素治疗好转出院。

由于患者老年，难以耐受长期化疗，且化疗也不能治愈，故我们根据其胚系 BRCA 基因变异可能用奥拉帕利联合维奈托克有效；TET2 可能采用地西他滨或氮杂胞苷获益；所以长期予以小剂量维奈托克、奥拉帕利、地西他滨/阿扎胞苷等，以及对症支持治疗。期间曾发生肺炎，经抗生素治疗痊愈。患者持续完全分子缓解（流式残留持续阴性）至 2022 年 11 月，正好骨髓残留白血病转阴两年；同时查 PET-CT 未见髓外白血病征象。