一线核苷（酸）药物中哪个抗病毒治疗疗效更强？

医疗发现

2024-02-01 14:23:09

文章来源：派来帮您公众号

核苷（酸）药物服用方便，价格相对经济，是不少慢乙肝患者的首选药物。

从 1995 年拉米夫定上市到现在市面上一共有 6 类核苷（酸）药物。其中，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦为 2019 年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的一线抗病毒药物，同时指南也建议初治患者、使用其他核苷（酸）药物出现耐药的经治患者首选或换用这三类药物。

有选择了就有疑问和对比，不少慢乙肝患者对一线核苷（酸）药物仍存有疑问，特别是在治疗疗效方面，这三类一线核苷（酸）药物有什么区别？哪类治疗效果更突出？

各有强项治疗效果差别不大

01 恩替卡韦（ETV）：

恩替卡韦（ETV）属于鸟嘌呤核苷类似物。大量研究数据显示，采用 ETV 治疗可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，长期治疗可改善乙型肝炎、肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和 HCC 的发生率。

初治慢乙肝患者选择恩替卡韦治疗能发挥显著的抗 HBV 作用，且在初治 CHB 患者中，ETV 耐药率低，治疗 5 年累计耐药发生率仅为 1.2%【1】。

在治疗效果上，王贵强等多位学者纳入 720 例大三阳患者，分别使用恩替卡韦、拉米夫定治疗 1 年后，随访结果显示，恩替卡韦组 HBV-DNA 转阴率、HBeAg 血清转换率、ALT 恢复率以及肝脏指标改善分别为 69.00%、21.00%、78.00%、 72.00%；而拉米夫定组分别为 38.00%、18.00%、 70.00% 以及 62.00%。由此可见，恩替卡韦治疗效果相对更优【2】。

恩替卡韦常见不良反应为轻度疲劳、嗜睡、头晕等均为可逆，偶见周围神经病、乳酸酸中毒现象。

02 替诺福韦酯 (TDF)：

替诺福韦酯（TDF）属单磷酸腺苷类似物，具有抗 HIV（艾滋病）逆转录酶活性，是第一个在美国和欧洲获得许可用于治疗 HIV 的核苷（酸）逆转录酶制剂。同时众多研究也显示，TDF 对 HBV 也有良好的抗病毒效果。

应用 TDF 治疗乙肝的多中心临床研究显示，TDF 可强效抑制乙肝病毒，耐药发生率低，使用 TDF 长期治疗能显著改善肝脏组织学，降低 HCC 发生率。

而对于已出现 LAM 耐药、ADV 耐药，ETV 耐药或多药耐药患者，后续使用 TDF 治疗仍可获得 70%-80% 的病毒学应答，且随着治疗时间的延长，病毒学应答也会逐渐升高。也就是说，TDF 可用于「挽救」耐药。

另外在治疗效果上，Ⅲ期临床研究表明，对于初治患者，使用 ETV 和 TDF 治疗 48 周，HBV DNA 的不可检测率分别达到 67% 和 76%;而来自一项多中心的回顾性分析表明，对于初治患者，使用 ETV 和 TDF 治疗的病毒学应答率无明显差异。综合多项研究来看，ETV 和 TDF 均具有较强的抗病毒作用，两者抗病毒效果相当【3】。

在抗病毒治疗中，TDF 不良反应多见于胃肠道反应，其他不良反应包括乏力、头痛、肾毒性、骨密度下降等。

03 丙酚替诺福韦（TAF）：

丙酚替诺福韦于 2018 年 11 月经中国食品药品监督局批准后在中国上市，国内外多项研究结果证实，与 TDF 相比，TAF 具有更高的肝脏靶向性、更高的血浆稳定性。

TAF 的药物半衰期长，约为 TDF 的 75 倍，TAF 使用的药物剂量仅需 TDF 的 1/10，就能达到相当的治疗效果【4】。

不过 TAF 和 TDF 在疗效方面也无太大差异，但 TAF 不良反应发生率明显低于 TDF，在肾脏和骨密度方面安全性相对更高。所以，2019 年版《慢性乙型肝炎防治指南》也推荐当患者使用 TDF 或 ADV 抗病毒治疗时发生肾脏、骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用恩替卡韦或 TAF。

所以，从多项研究结果来看 ETV、TDF、TAF 在治疗疗效上没有太大差异。目前，这三类一线核苷（酸）药物已进入医保目录，在一定程度上减轻了慢乙肝患者的治疗负担。