来源：雨露肝霖
2025 年 11 月 15 日，由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的「愈见乙肝-2025 慢乙肝临床治愈病例赛」全国总决赛在北京圆满收官！该活动通过典型病例竞赛促进临床思维淬炼和实战经验分享，推动慢乙肝诊疗方案优化，进而为患者提供全病程管理的精准且个性化治疗，最终助力我国乙肝防治事业的高质量发展。
当前，乙肝肝硬化作为慢性乙型肝炎疾病进展的不良结局，其治疗目标已不再满足于单纯的病毒抑制，而是追求更高的临床治愈与肝硬化的逆转，以期最大程度地降低肝癌发生风险，改善患者长期预后。已有多项研究表明聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗可有效改善肝硬化严重程度，降低肝癌风险。在临床实践中，如何为肝硬化患者制定精准、有效的个体化治疗方案，并把握停药时机，仍是医生面临的挑战。此外，合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的情况日益普遍，为肝病管理带来了更多复杂性。
本期将分享一例历经十年的乙肝肝硬化合并脂肪肝病例。该病例采用基于 PEG IFNα序贯与联合治疗策略，最终实现乙肝临床治愈和肝硬化逆转，为同类患者的综合管理提供了宝贵的实践经验与深刻启示。
病历简介
患儿姓名：张 XX
性别：男
年龄：28 岁
BMI: 30.9 kg/m2
家族史：母亲为乙肝相关肝癌患者
既往史：HBV 标志物阳性 15 年，未定期监测及治疗。就诊 1 个月前发病，表现为乏力、食欲不振、尿黄。
治疗前检查结果:
病毒学：
HBV DNA: 6.61 x 107 IU/mL;（基因 C 型）
血清学：
HBsAg: 7950.85 IU/mL;
HBeAg: 115.52 S/CO;
HBcAb: 11.44 S/CO;
生化学：
ALT: 1251 U/L; AST:540 U/L; ALB: 32.8 g/L;
TBil: 55.3 μmol/L; DBil: 39.5 μmol/L; TBA: 148.49 μmol/L;
血浆氨：106.5 μmol/L；
血常规：PLT: 98 × 109 /L;
肿瘤标志物：AFP: 15.07 ng/mL；
影像学：肝硬化、脾大及门脉高压，MRI-PDFF 5.59%；
查体：皮肤巩膜轻度黄染，肝区轻叩痛；
其他检查：HBcAb-IgM 阳性
诊断：乙肝肝硬化代偿期，MAFLD 不除外
开始治疗时间：2015 年 2 月
治疗方案
注：ETV 恩替卡韦; PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α; TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯片; TAF 丙酚替诺福韦;
治疗过程
前期治疗
患者接受 ETV 及保肝治疗 2 周后，肝脏炎症减轻，鉴于患者肝癌家族史、HBV C 型、HBV DNA 高载量等 HBV 相关肝癌的高危因素，为控制疾病，予以 PEG IFNα-2a + ETV 治疗。
【PEG IFNα-2a + ETV 治疗】
12 周，HBeAg 血清学转换，HBV DNA 和 HBsAg 快速下降
HBV DNA: 1.19 x 101 IU/mL;
HBsAg: 2224.4 IU/mL; HBsAb (-);
HBeAg: 0.392 S/CO; HBeAb: 0.19 S/CO;
ALT: 111 U/L;
24 周，HBV DNA 检测不到，HBsAg 持续下降
HBV DNA 低于检测下限;
HBsAg: 243.7 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 60 U/L;
60 周，近 12 周 HBsAg 无持续下降，同时患者有结婚及生育需求，故停用 PEG IFNα-2a + ETV，换用 TDF（期间有使用 TAF）
HBsAg: 19.32 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 61 U/L;
【TDF 或 TAF 单药治疗】
1 年，HBsAg 水平升高至 100 IU/mL 以上
HBsAg: 126.61 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 24 U/L;
8 年，脾脏、门脉及肝脏硬度显著改善，HBsAg 下降至低水平，启动 PEG IFNα-2b + TAF 治疗，以追求临床治愈
HBsAg: 50.37 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 24 U/L;
脾脏长度: 119.73 mm;
门静脉宽度: 14.69 mm;
LSM: 8.80 kPa; CAP: 335 dB/m;
【PEG IFNα-2b + TAF 治疗】
24 周，HBsAg 转阴，HBsAb 生成，获得 HBsAg 血清学转换，肝功异常
HBsAg (-); HBsAb: 30.15 mIU/mL;
ALT: 97 U/L;
48 周，HBsAb 水平高达 399 mIU/mL，肝活检显示肝硬化逆转，脂肪肝仍然存在，停用 PEG IFNα-2b + TAF，下一步随访监测及脂肪肝强化管理
HBsAg (-); HBsAb: 399.7 mIU/mL;
ALT: 121 U/L;
代谢综合征（MetS）组分：
BMI: 29.3 kg/m2;
血压: 130/77 mmHg;
空腹血: 5.86 mmol/L;
HOMA-IR: 2.86; TG: 2.11 mmol/L; HDL: 0.89 mmol/L;
MRI-PDFF：22.6%；CAP: 290 dB/m;
【停药随访】
24 周，HBsAb 维持高水平，肝脏脂肪浸润从重度脂肪肝下降到轻度脂肪肝，肝功复常
HBsAg (-); HBsAb: 495.1 mIU/mL;
ALT: 16 U/L;
代谢综合征（MetS）组分：
BMI: 26.2 kg/m2;
血压: 130/80 mmHg;
空腹血: 5.38 mmol/L;
HOMA-IR: 1.70; TG: 1.48 mmol/L; HDL: 1.79 mmol/L;
MRI-PDFF：5.7%；CAP: 242 dB/m;
注：HOMA-IR 胰岛素抵抗指数；TG 甘油三酯；HDL 高密度脂蛋白胆固醇；MRI-PDFF 磁共振质子密度脂肪分数。
指标变化
治疗过程中相关指标变化
PEG IFNα-2b + TAF 治疗过程中 HBsAg 和 HBsAb 的变化
病例总结
这是一例青年男性乙肝肝硬化代偿期合并脂肪肝患者，经过十年个体化抗病毒治疗（先后采用 PEG IFNα联合 ETV、TDF/TAF 序贯治疗，并再次联合 PEG IFNα），最终实现乙肝临床治愈、肝硬化逆转，同时脂肪肝得到显著改善，成功停药并持续应答，体现了长期、综合管理在慢性肝病治疗中的关键作用。
总结几点：
1、乙肝肝硬化患者获得临床治愈至关重要，可以阻止疾病进展、降低肝癌风险。
2、以 PEG IFNα为基础的治疗方案以追求获得临床治愈，适用于优势人群，更应关注肝硬化等重点人群。
3、肝硬化患者的停药标准：临床治愈、肝硬化逆转、肝组织 HBsAg/HBcAg 清除。
4、乙肝合并 MAFLD 越来越常见，应双管齐下，乙肝治愈后仍需继续关注脂肪肝情况。
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