儿童动脉缺血性脑卒中临床特征分析：一项单中心回顾性研究

来源：《临床儿科杂志》

谢利林, 许锦平, 姚拥华. 儿童动脉缺血性脑卒中临床特征分析：一项单中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志, 2025, 43(6): 432-437 DOI:10.12372/jcp.2025.24e1081

XIE Lilin, XU Jinping, YAO Yonghua. Pediatric arterial ischemic stroke: a single-center retrospective study[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2025, 43(6): 432-437 DOI:10.12372/jcp.2025.24e1081

本文作者：谢利林 许锦平 姚拥华

作者单位：厦门大学附属第一医院儿科 厦门市儿科重点实验室 厦门大学医学院儿童医学研究所

摘要：目的 探讨儿童动脉缺血性脑卒中（PAIS）分类方法、影像检查方法及治疗经验。方法 收集 2016 年 1 月至 2024 年 7 月收治的 PAIS 患儿临床资料，对其临床表现、影像学检查、治疗及转归进行回顾性分析并重新按 COIST 病因进行分类。结果 共纳入 27 例 PAIS 患儿，男 11 例，女 16 例，年龄从 5 月龄到 13 岁。炎症性（I）病因有 11 例（40.7%），血管结构异常（S）病因有 4 例（14.8%），其他可确定的病因（创伤性脑梗死）（O）有 6 例（22.2%），病因不明 6 例（22.2%），易栓症（T）及心脏疾病（C）未收治。最常出现的症状是肌无力，头晕、头痛及意识水平下降。根据影像学表现大脑中动脉受累最常见，共 12 例（44.4%）。27 例患儿中 15 例（55.5%）接受抗凝治疗，14 例（51.8%）接受免疫治疗，2 例（7.4%）行溶栓治疗。结论 COIST 分型病因导向明确，在病因分析和治疗指导方面具有重要临床价值，但需进一步优化以适应更广泛的临床应用场景。

关键词：动脉缺血性脑卒中；病因分类；神经影像学；儿童

儿童动脉缺血性脑卒中（pediatric arterial ischemic stroke， PAIS）是一种严重的神经系统疾病，AIS 在儿童和成人中都有发生，但在儿童中相对罕见。20 世纪 70 年代首次对儿童卒中进行的人群基础研究发现，所有类型卒中的发生率为 1/40000[1]，最新的数据统计发现，PAIS 在全球范围内的发病率为 (1.2～13.1)/10 万 [2-3]，尤其在婴儿和幼儿中，卒中的发病率可能高于青少年 [4]。

导致 PAIS 的病因复杂多样，包括感染、血管结构异常、心脏病、遗传因素等，这些因素的交互作用使得卒中的机制更加复杂 [2,4-5]。因此，根据患儿临床表现及检查结果，深入研究 PAIS 的病因，对于改善其预后、制定有效的治疗方案具有重要意义。

由于 PAIS 的多样性及复杂性，通常需多学科团队合作，包括儿童神经科、放射科、血液科、遗传科等共同参与，以确定最佳的分型诊断及诊疗方案。本研究对厦门大学附属第一医院儿科神经专业组收治的 PAIS 病例进行分析，总结 PAIS 的临床特点、影像学检查、辅助检查、治疗及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用单中心病例回顾性研究。对 2016 年 1 月至 2024 年 7 月于厦门大学附属第一医院儿科神经专业组住院治疗且符合以下标准的患儿进行信息收集和随访，并重新回顾病史，按照 2022 年《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》[4] 中关于 PAIS 定义，重新评估，按卓秀伟等 [5] 提出的 COIST 病因进行分类，炎症性 (inflammatory，I)、血管结构异常 (vascular structural abnormalities，S)、易栓症 (thrombophilia，T)、心脏疾病 (cardiac diseases，C)、其他可确定病因 (other identifiable causes，O)、原因不能确定分型。①符合 2022 年《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》[4] 中关于 PAIS 定义：1 月龄至 18 岁儿童由于脑血管痉挛、狭窄或闭塞导致神经影像学显示缺血性病灶，或无影像学改变时神经系统症状或体征持续超过 24 h[4]；②年龄范围为 1 月龄至 18 周岁；③除外动脉出血性卒中、静脉栓塞患儿；④除外动脉瘤、动静脉畸形患儿；⑤除外临床数据收集不全的患儿。

1.2 信息收集

利用厦门大学附属第一医院电子病历系统临床数据库收集患儿住院资料，门诊随诊资料。主要有人口学信息包括姓名、年龄、性别；疾病相关信息：①前驱症状；②发病临床表现；③入院后实验室检查；④影像学、脑电图检查；⑤治疗情况；⑥预后。

1.3 统计学分析

使用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。近似服从正态分布的计量资料以 x±s 表示，偏态分布的计量资料以 M(P25～P75) 表示，计数资料以 n(%) 表示。

2 结果

2.1 基本信息

共收集 27 例 PAIS 患儿，男 11 例、女 16 例。起病年龄从 5 月龄到 13 岁，中位年龄 6（1.65～9）岁（表 1）。炎症性（I）病因有 11 例（40.7%），血管结构异常（S）病因有 4 例（14.8%），其他可确定的病因 (创伤性脑梗死)（O）有 6 例（22.2%），病因不明 6 例（22.2%），易栓症（T）及心脏疾病（C）本院儿科未收治（表 2）。发病时间＜4.5 h 3 例（11.1%），发病时间 4.5～24 h 10 例（37.0%），发病时间＞24 h 14 例（51.8%）。1 例 PAIS 患儿呈双相病程，余 26 例 PAIS 患儿为单相病程或慢性病程。

2.2 临床表现和辅助检查

27 例患儿中，共计出现 47 次首发临床症状（事件），其中肌无力 20 次（42.5%），头晕、头痛 8 次（17.0%），意识水平下降 7 次（14.9%），惊厥发作 6 次（12.7），失语或构音障碍 2 次（4.2%），视力障碍 2 次（4.2%），共济失调 1 次（2.1%），感觉异常 1 次（2.1%），见表 3。

27 例患儿入院后完善基本检查及影像学检查。有 13 例（48.1%）患儿完善免疫球蛋白、淋巴细胞亚型、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞抗体、自身免疫抗体、ASO，C3/C4，蛋白 C、蛋白 S、肿瘤标记物，甲状腺功能，其中 2 例 SLE 患儿抗 ds-DNA、抗 ANA 阳性，余均正常。9 例（33.3%）炎症性病因患儿完善腰椎穿刺检查，脑脊液细胞数轻度升高 1 例（≥ 3×106/L），糖及氯化物均正常，此 9 例患儿脑脊液自身免疫性脑炎抗体及寡克隆检测均阴性。所有患儿均完善病原学检查，支原体感染 2 例，EB 病毒感染 1 例，水痘病毒感染 1 例。1 例患儿完善基因检测，提示线粒体 tRNA 8344＞G 变异，与 MERPF/Leigh 相关，左肱二头肌未见病理改变。

19 例患儿完善脑电图检查，4 例脑电图正常，13 例脑电图广泛或局灶性慢波、局灶性痫样波，2 例纺锤不对称或缺失。

13 例（48.1%）患儿完善超声心动图及全身动脉超声检查均无异常。15 例（55.5%）患儿完善颅脑 CT 检查，阳性检出率 80%（12/15）。所有 27 例患儿均行颅脑 MRI 检查，阳性检出率 100%（27/27），其中 18 例患儿完善 MRA 检查，8 例完善颅脑血管壁+增强扫描。根据患儿颅脑 MRI 结果，分析 PAIS 患儿受累血管，发现大脑中动脉受累最常见，共 12 例（44.4%），大脑后动脉受累 2 例（7.4%），大脑前动脉受累 1 例（3.7%），基底动脉受累 6 例（22.2%），颈内动脉受累 3 例（11.1%），椎动脉受累 1 例（3.7%）；其中 1 例原发性中枢神经系统血管炎患儿累及同侧 2 支血管，3 例烟雾病患儿累及 ≥ 3 支血管，7 例（25.9%）未见明显大血管受累，见表 1、图 1。

2.3 治疗和预后

27 例 PAIS 患儿，炎症性病因患儿根据病情给予丙种球蛋白、不同剂量激素、环磷酰胺、阿司匹林、抗感染联合治疗及对症治疗；烟雾病确诊后经相应对症治疗后转诊至我院或外院神经外科，1 例椎动脉夹层患儿，给予阿司匹林治疗；创伤性脑梗死患儿给予肝素钠抗凝、尼莫地平缓解血管痉挛及对症治疗；病因不能确定者均给予肝素钠、阿司匹林、激素及免疫球蛋白治疗。共计 15 例（55.5%）患儿接受抗凝治疗，14 例（51.8%）患儿接受免疫治疗，2 例（7.4%）患儿接受血浆置换治疗，2 例（7.4%）行溶栓治疗。

27 例患儿中，3 例烟雾病患儿转诊本院或外院神经外科，未随诊，1 例狼疮性脑梗死患儿死亡，1 例外伤性脑梗死放弃治疗失访。以末次门诊随诊计算，余 22 例患儿平均随访（12.4±10）月。22 例患儿经积极治疗及康复训练，13 例（59%）患儿完全恢复正常；9 例（40%）患儿遗留轻至中度的瘫痪，2 例肌张力增高，4 例肌张力低下，3 例肌张力正常。

3 讨论

由于卒中原因在成人和儿童之间存在显著差异，因此成人分类系统在儿童中的应用有限。目前常见的 PAIS 病因分类方法包括以下几种 ：①国际儿童卒中研究 (International Pediatric Stroke Study，IPSS) 分型 [7]；②儿童 AIS 标准化分型及诊断评估 (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation，CASCADE) 分型 [2]；③2019 年 AHA/ASA 分型 [8] 以及 2022 年我国儿童 AIS 诊疗共识总结的病因分类 [4] 等。上述各项 AIS 分型/分类均在临床实践中起到一定的指导意义，但相互之间一致性较差，无法较好地揭示儿童 AIS 真实病因。

卓秀伟等 [5] 总结国内多个中心发表的共计 627 例 PAIS 中，心源性/心脏疾病因素占 5.43%～9.33%，血液疾病/易栓症因素 4.64%～33.3%，在 PAIS 中占重要比例，但我院儿科神经专业组未收治相关疾病，可能与诊疗方向有关，接收的病例类型有一定倾向性，或与地区疾病谱差异有关，仅 27 例 PAIS 样本量的随机性差异更容易影响病因分布特点。

如按 COIST 分型，本研究 27 例 PAIS 病因不明高达 22.2%，显著高于国内其他中心报道的数据 [9-10]。因此，作为新提出的分型方法，COIST 除对罕见病因进行探讨外，应对病因进行定义，对诊疗流程进行规范，还需要更多的临床数据和一致性评价，以验证其在不同临床环境中的可行性和有效性。

本研究 15 例患儿完善颅脑了 CT 检查，阳性检出率 80%（12/15），而同时期，27 例患儿均行颅脑 MRI 检查，阳性检出率 100%（27/27），与既往报道一致 [11]。国际儿科卒中研究组成员的一致性声明建议儿童卒中采用以下序列：弥散加权成像（DWI）、液体衰减反转恢复（FLAIR）、梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）、T1 和 T2（可选序列包括 T1 对比增强和动脉自旋标记）[12]，尽量要求在发病 24 小时内完成 [4]。但是本研究有 7 例（25.9%）PAIS 患儿未见明显大血管受累。研究表明，经 MRI 诊断有梗死而 MRA 未见血管异常改变者多为直径＜2 mm 的病灶 [13]。近年来出现新的颅内血管成像技术，如 HR-MRI 可见脑部病变处血管管壁向心性增厚及强化，BB-MRI 可清晰辨识管腔内部结构，针对炎症性 PAIS，有助于中枢神经系统血管炎的诊断及鉴别诊断 [14]。最后，基因检测在 PAIS 中的作用逐渐扩大，例如腺苷脱氨酶 2 缺乏症（DADA2）的诊断可能会促使停止抗血小板治疗并开始使用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂 [15]。

急性期治疗是儿童 AIS 管理中的关键环节，主要包括抗凝、静脉溶栓和机械取栓等方法。根据相关研究，抗血栓药物如阿司匹林在高风险儿童中可有效降低卒中复发的风险 [3]。本组 27 例患儿中，有 15 例（55.5%）抗凝治疗，显著降低了复发率。2022 年《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》[4] 推荐除外 DADA2 相关的 PAIS 患儿，建议使用阿司匹林治疗 3～5 mg/d，疗程通常是持续用药 2 年 [4]。

静脉溶栓治疗是成人 AIS 最常见的急性期干预措施之一，已有研究表明，静脉溶栓在儿童卒中的应用是安全的，并且在合适的患儿中能够提高复通率和改善预后 [12]。本组患儿有 2 例接受溶栓治疗，未出现不良反应。另一项研究指出，PAIS 患者在接受静脉溶栓治疗时，需严格控制治疗时间窗，通常建议在症状出现后 3～4.5 h 内进行 [7]。但是因为儿童内源性 tPA 水平较低，而纤溶酶原激活物抑制剂- 1（PAI- 1）水平较高 [16]，需要根据年龄调整不同的溶栓剂量。在美国，从 2005 年到 2019 年，静脉溶栓药物用于儿童卒中的比例为 5% 至 7%[17]，呈现上升趋势，但因为缺乏大数据支持，理想的体重基础剂量以及儿童静脉注射 tPA 的最佳时间窗口仍不清楚。

机械取栓是一种较为新颖的治疗手段，主要用于大血管闭塞的病例。在一项针对儿童大血管闭塞的系统综述中，机械取栓的成功复通率达到 90.3%，而且大部分患儿在术后能取得良好的功能恢复 [18]。另一项澳大利亚的回顾性队列研究表明，接受机械取栓治疗（n= 13）的大血管闭塞儿童比保守治疗的大血管闭塞儿童（n= 26）有更好的功能结局 [19]。在一项 20 例以 PAIS 为对象的回顾性研究中，在症状出现后 7.8～16.2 h 内进行机械取栓是安全的，并且与神经功能改善相关 [20]。一些病例报道甚至表明，在卒中发作后超过 24 h 进行机械取栓也能获得良好结局 [21]。但由于儿童的特殊性，机械取栓需仔细权衡潜在的风险和收益。

激素及免疫球蛋白等免疫治疗方案可在炎症性（感染性、非感染性）病因的 PAIS 患儿中使用 [14,22]，根据病情还可应用环磷酰胺及血浆置换。抗 TNF 治疗是 DADA2 患儿的主要治疗方法 [23]，这类药物可显著改善 DADA2 患儿的血管炎性病变及预防复发 [15]。烟雾病患儿发生首次和复发性卒中的风险很高，长期预防烟雾病卒中主要方法是血运重建手术，该手术可通过直接吻合旁路或间接非吻合方法进行 [24]。颅脑损伤继发创伤性脑梗死为本组 PAIS 患儿第二大病因，颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，并致闭塞血管区脑组织缺血、梗死，影响脑功能，其危险因素为低血压、脑疝、弥漫性脑水肿 [25-26]，积极纠正休克，减轻脑水肿有助于改善预后。

本组 PAIS 患儿中，40% 的患儿残留轻至中度的功能障碍，主要以肢体瘫痪为主。既往研究表明，约有 47.5% 的儿童在卒中后会遗留不同程度的神经系统后遗症 [4]，需要长期随访康复治疗。康复治疗应包括物理治疗、作业治疗和语言治疗等，以帮助患者恢复运动、日常生活能力和语言功能 [27]。针对卒中后可能出现的认知和情绪问题，心理干预也应被纳入长期管理的考虑。