「隐匿杀手」——鼻咽癌！怎么防，怎么治？

第十六期「华美健康之声·肿瘤防治」：「隐匿杀手」——鼻咽癌，耳鼻咽喉科副主任汪际云主任医师、放化疗一科副主任饶创宙主任医师亮相 FM90.4，科普鼻咽癌防治常识。

什么是鼻咽癌？鼻咽的位置在哪里？

鼻咽癌，顾名思义就是指原发于鼻咽部的恶性肿瘤。它的位置比较隐秘，位于我们鼻腔的最后方，嘴巴后上方和鼻腔的交界处。鼻咽癌也是耳鼻咽喉头颈外科最为多见的一种恶性肿瘤。

咽部在医学上分为三个区，上咽、中咽、下咽，我们通常认为的咽喉部，实际上属于中咽、下咽，鼻咽则上咽部。鼻咽位于咽部的最上方，与鼻腔、颅底交界，解剖上看大约是一个六边形的结构。

鼻咽癌有哪些表现和症状？

鼻咽癌有很多常见的症状，主要可以分为三大类：鼻部症状、耳部症状、眼部症状。此外还可能出现头痛等情况。

鼻部症状主要是涕血、鼻塞。鼻涕中带有血，或是回吸性涕血，即平时我们吸一下鼻子吐痰，痰中带血。鼻咽癌中晚期，肿瘤较大还会导致鼻塞。耳部症状包括耳鸣、听力下降，眼部症状有视物模糊、重影复视。鼻咽癌最常侵犯外展神经，进而导致眼球运动受限，引发复视。

此外，临床上许多鼻咽癌患者还会伴随不明原因的头痛头胀，出现颈部肿块。颈部淋巴结肿大其实是鼻咽癌发生淋巴结转移的信号。临床上曾经碰到一个参加中考的小女孩，平时因为留着长发遮住了颈部，虽然已经出现淋巴结肿大但是父母没有及时发现。

直到中考体检触诊时才发现颈部两侧的淋巴结肿块，最终在耳鼻喉科全面检查后确诊鼻咽癌。

鼻咽癌跟其他恶性肿瘤一样，都会有各种各样的征兆，但以上种种症状又相对常见，一方面患者不一定会引起足够重视，另一方面眼部、颈部等症状患者会在其他专科首诊，容易漏诊。因此，不要忽视耳鸣、鼻塞、头痛等等这些不寻常的信号，及时就诊，找出病因。

鼻咽癌全国发病情况如何？

首先，我国的鼻咽癌发病率位居世界首位，80% 的鼻咽癌发生在中国。这与种族差异有关，黄种人发病率最高，黑种人次之；白种人的鼻咽癌病例却十分罕见。鼻咽癌在东南亚，包括马来西亚、新加坡等国的发病率也比较高。

其次，我国南方的发病率明显高于北方，其中两广地区发病率最高，湖南、江西、浙江等地也都属于高发地区。在北方，鼻咽癌发病率相对较低，而喉癌的发病率则高于南方。

鼻咽癌的发病年龄、性别怎样，哪些人属于高危人群？

除了地域因素，鼻咽癌的发病还和性别以及年龄有关，男性鼻咽癌的发病率是女性的 2-3 倍。对于高风险人群，发病高峰在 50-59 岁，此后发病减少。对于大多数低风险人群，鼻咽癌的发病率随着年龄增长而增加。近来年发现，鼻咽癌的发病呈现年轻化的趋势。

鼻咽癌有诸多高危因素，如 EB 病毒感染，临床上开展 EB 病毒的检测对鼻咽癌的早期诊断，掌握疾病进程，判断预后有重要的意义。

饮食上，经常食用腌制食物，患上鼻咽癌的概率比正常人高 2-7 倍。浙江、两广地区的居民喜欢吃腌制的咸鱼等食物，在腌制过程中均可产生亚硝酸盐，长期食用，增加致癌风险。

鼻咽癌有一定的遗传性。对于父母、兄弟、子女等人中有鼻咽癌病史的人群，虽然不是百分百发生鼻咽癌，为了避免发生鼻咽癌的可能性，最好可以做好鼻咽癌的筛查检查，定期监测，如果有问题可以及早发现，早诊断和早治疗。

另外，近年来研究发现，吸烟不仅仅会诱发肺癌，也会诱发鼻咽癌。吸烟者吸烟的烟龄和抽烟的频率与鼻咽癌的发生有着正相关，即抽烟时间越长越多，鼻咽癌的发病率越高。

如何进行鼻咽癌的筛查，有哪些办法？

在常规体检中，高危人群可以加做 EB 病毒检测，来进行鼻咽癌的筛查。如果病毒滴度较高，则需要接受进一步的检查。

纤维鼻咽镜是鼻咽癌最为简单易行的检测方法，而肿瘤的确诊也依赖于鼻咽镜的病理检查。这个检查在门诊就可以完成，只要一分钟左右的时间。不过大多数患者会有恐惧心理，其实纤维鼻咽镜的软管只有 2.7 毫米粗，患者只需要放松配合医生操作，一般不会出现疼痛等不适感。

如果鼻内镜发现异常，需要进一步确定鼻咽肿瘤的范围，则需要接受增强磁共振。这一检查可以比较清晰地显示鼻咽肿瘤的范围，以及与颅底等周围组织的解剖关系。

鼻咽镜能够发现绝大多数的鼻咽癌，但有很小一部分的鼻咽癌生长在粘膜下，鼻咽镜无法发现。这时候就需要动用增强磁共振，乃至 PET-CT 这些影像学手段。

为什么鼻咽癌首选放射治疗？

初诊的鼻咽癌一般不宜手术，首选为放射治疗，这是因为鼻咽癌位置深而隐秘，周围有许多重要的器官和神经，比如视神经、听神经、嗅觉神经等等。鼻咽癌侵犯范围广泛，手术切除会破坏这些器官与神经，进而严重影响生活治疗。

此外，如果鼻咽癌伴随颈部淋巴结侵犯，手术范围就会进一步扩大，对颜面部造成严重损伤。传统的外科手术创伤太大，但鼻咽癌对放射治疗非常敏感。因此放疗可以起到根治的作用。鼻咽癌发展到中晚期，还可以联合化疗、靶向治疗等手段。

比如之前提到那个初中患者，确诊时患者心情抑郁、焦虑，觉得前途一片黯淡。专科医生跟患方反复沟通，鼓励患者树立信心，如果鼻咽癌单纯只有颈部淋巴结转移，通过规范治疗，治愈机会很大。

我们为患者设计了同步放化疗的治疗方案，治疗结束后颈部淋巴结的转移灶完全消失。现在这位患者已经上大学了，还在坚持随访，磁共振复查结果也非常理想，肿瘤完全消失了。所以，即使确诊了鼻咽癌，也不要灰心丧气，要建立信心，医患携手争取一个最佳的预后，以便更好地回归家庭、回归社会。

放疗的前中后期有哪些常见反应，如何提高患者生活质量？

任何的治疗都是一把双刃剑，取得疗效的同时，不可避免地会有一定的不良反应。但绝大部分的不良反应是可控的。

首先，患者在接受放疗前要先进行口腔清理，因为放射线会导致唾液腺的分泌下降，口腔变得更为干燥进而导致细菌的繁殖。这时就需要我们保持口腔的清洁，比如选用含氟牙膏、软毛牙刷，每次进食后用淡盐水漱口。如需补牙的患者，在放疗前要完成这类治疗，放疗后三年内不可以拔牙，因为放疗患者拔牙易诱发放射性骨髓炎。

其次，鼻咽部的清洁也非常重要。有条件的还可以进行鼻腔冲洗以保持鼻咽局部清洁，减少感染几率，减少鼻腔黏连、狭窄，但是冲洗时，需由专科人员指导，避免用力过猛，同时，冲洗时需要观察冲洗液颜色，一旦发生出血，立即停止。

再者，要保护好颈部皮肤，避免干性脱皮、湿性脱皮。避免搔、抓，避免摩擦，避免热敷，避免化学制剂洗浴，避免阳光照射，穿着宽松、棉质衣物。要保持皮肤干燥、清洁，可以在医生的指导下使用乳膏、爽肤粉等。

还有，建议规律进行张口训练。由于放射线会造成颞颌关节及颈部肌肉纤维化，进而导致张口困难，所以需要通过锻炼弥补。具体方法是把口张到最大，左右活动颞颌关节，然后闭合为一组。从放疗第一天开始，到放疗结束的半年内，每天都要进行不少于 300 组的张口锻炼。

最后，加强营养补充是关键，鼻咽癌患者从治疗初期开始，就应该加强营养补充。选择优质高蛋白、低脂肪、高纤维、易消化的食物以保证患者治疗期间体重。不仅对患者放化疗的顺利进行起关键性的作用，而且也关乎患者的康复和预后。

如果能够克服对放疗的恐惧心理，与医生有了默契良好的配合，做到了以上几点，绝大多数的不良反应都是可以避免的。

国科大华美医院在治疗鼻咽癌方面有哪些优势？

首先鼻咽癌主要依靠放射治疗，那么进行放疗的直线加速器就至关重要了。在 2019 年底医院引进了国际尖端的 Halycon 直线加速器，目前全国仅三台。其余两台在北京协和医院以及国内唯一的放疗学科院士于金明所在的山东省肿瘤医院。

这一直线加速器配备高效的影像引导系统，实现了 100% 图像引导的放射治疗，即每次治疗前，都会进行图像匹配，确保与设计的图像完全吻合，误差不超过一毫米。这就保证了患者每一次治疗的定位精准性，使得放疗剂量精准地覆盖于肿瘤靶区。而 100% 图像引导的放射治疗在配备此类高精尖的直线加速器前是很难做到的。

此外，Halcyon 直线加速器采用了环形机架设计，其机架旋转速度更得到了 4 倍的提升，从而明显地提高了治疗速度。在摆位方面，Halcyon 可以在体模与床相对位置固定的前提下，让床一键走到上一次正确的摆位中心，大大提高了工作效率。

以鼻咽癌患者为例，过去一次放疗需要 9 分钟左右，使用新设备只要 5 分钟左右就能完成一次治疗。单次治疗时间的缩短，不仅提升了治疗的舒适度，也提高了配合度与依从性。

同时，国科大华美医院在国内率先将 Halycon 智慧放疗平台升级为 2.0，这意味着放射治疗更为精准，摆位误差更小，不必要的照射更小，不良反应更轻。

其次，国科大华美医院学科设置齐全，已经形成了规范化的肿瘤 MDT 诊疗模式。耳鼻喉科、放疗科、影像学科等多学科团队合作，在疑难复杂的鼻咽癌患者诊疗上体现出了突出优势。

比如针对放疗后仍然有颈部淋巴结病灶的患者，需要多学科协作，外科手术清扫淋巴结；针对复发性病例，多学科定期讨论，制定个性化的诊疗方案。

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