黄仲夏教授：从药物治疗到自体移植，多发性骨髓瘤如何实现全程管理？

多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤，临床表现复杂，骨痛、骨质破坏、贫血和肾功能损伤都是常见的疾病表现。部分患者以腰背痛、病理性骨折为首发症状，也有患者首先出现蛋白尿、肌酐升高等肾损害表现。

随着靶向药物、细胞免疫治疗及造血干细胞移植等治疗手段的应用，多发性骨髓瘤患者的治疗选择不断丰富。但面对高危遗传学特征、重要脏器损害或治疗后仍存在残留病灶的患者，如何制定合理的治疗方案、把握不同治疗手段的应用时机，并做好治疗后的长期管理，仍是临床诊疗的重要课题。

在《免疫靶向治疗时代骨髓瘤如何全程管理》专题分享中，黄仲夏教授结合临床病例，介绍了多发性骨髓瘤在骨病变、肾损伤及综合治疗方面的诊疗思路。

2025年7月，一位中老年女性因腰部疼痛、活动受限就诊。检查发现，患者血红蛋白仅64g/L，并存在椎体压缩性骨折。椎体活检提示可见幼稚浆细胞，骨髓检查显示浆细胞比例为62.5%，免疫固定电泳提示IgG λ型多发性骨髓瘤，同时检出t(4;14)易位，提示具有高危遗传学特征。

患者接受以达雷妥尤单抗、硼替佐米及地塞米松为基础的治疗后，M蛋白水平有所下降，但骨痛仍然存在，且出现新的骨质破坏，提示疾病控制仍面临挑战。

2026年2月，患者接受BCMA CAR-T细胞治疗。治疗后1个月复查，骨髓未见异常浆细胞，微小残留病（MRD）检测阴性，达到完全缓解。7月底复查时，患者骨髓MRD再次检出阳性，比例为0.05%，提示仍存在微量残留病灶。结合患者t(4;14)高危遗传学特征及整体病程，医疗团队进一步评估后，决定实施自体造血干细胞移植。8月，患者接受大剂量马法兰预处理后回输自体造血干细胞。

2025年1月，一位54岁男性在检查中发现总蛋白升高至116 g/L、球蛋白82.3 g/L，血肌酐升高至226 μmol/L，同时伴有贫血。进一步检查发现，患者血清免疫固定电泳提示IgG λ型单克隆蛋白，尿液中检出λ轻链，血清游离λ轻链显著升高。骨髓检查显示幼稚浆细胞比例为42%，荧光原位杂交检测发现t(11;14)易位。虽然PET-CT未发现明确骨质破坏，但结合单克隆浆细胞增殖及相关检查结果，患者被诊断为多发性骨髓瘤。

治疗方面，患者接受达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松联合治疗，M蛋白逐步下降，达到非常好的部分缓解（VGPR）。与此同时，患者存在蛋白尿和肾功能异常。考虑到多发性骨髓瘤相关肾损伤的不同可能性，医疗团队建议进一步进行肾脏活检，以明确肾脏病变性质，并评估是否合并轻链型淀粉样变性。但患者未接受肾活检，因此这一可能性尚不能确诊。

在取得一定治疗反应后，医疗团队建议患者进一步接受自体造血干细胞移植。2026年8月，患者在接受大剂量马法兰预处理后回输自体造血干细胞。

2025年3月，一位53岁男性发现肾功能异常。同年11月进一步检查时，血红蛋白为96g/L，血肌酐升高至235.4μmol/L，24小时尿蛋白为0.82g。相关检查发现，患者血清及尿液免疫固定电泳均提示κ轻链阳性，血清游离κ轻链升高至2010mg/L，κ/λ比值为86.64。

为明确肾脏损害原因，患者接受肾活检，肾活检病理显示：刚果红染色（染色阳性提示轻链淀粉样变性）阴性，结合电镜检查，提示轻链沉积性肾病（LCDD）。骨髓检查显示幼稚浆细胞比例为28.5%，并检出单克隆浆细胞；相关细胞遗传学检查提示IgH重排及t(11;14)易位。尽管影像学未见明确骨质破坏，但结合浆细胞异常增殖及肾脏病理结果，患者被诊断为轻链沉积性肾病合并多发性骨髓瘤。

患者接受达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松联合治疗后，血液学指标明显改善，达到非常好的部分缓解。2026年4月，患者完成自体造血干细胞采集。后续复查显示，血清游离轻链恢复正常，尿免疫固定电泳转阴，尿蛋白水平明显下降，但肾功能尚未完全恢复。9月，患者接受自体造血干细胞移植，采用马法兰预处理，目前处于移植后造血重建阶段。

三个病例呈现了多发性骨髓瘤患者不同的临床特征：有的患者以骨痛、贫血和骨质破坏为主要表现；有的患者在确诊时已出现明显肾功能异常；还有的患者需要通过肾脏病理检查，才能进一步明确单克隆免疫球蛋白轻链造成的肾损害。

多发性骨髓瘤的临床表现与异常浆细胞增殖、单克隆免疫球蛋白或轻链产生，以及由此引发的组织和器官损伤密切相关。

骨骼受累是多发性骨髓瘤的重要临床表现之一。骨痛、溶骨性病变、椎体压缩性骨折等问题，不仅影响患者活动能力和生活质量，也可能带来持续疼痛及骨相关事件风险。因此，治疗过程中需要结合影像学检查和临床表现评估骨病变，合理开展镇痛、骨保护及康复管理。

肾脏损害同样需要高度重视。单克隆免疫球蛋白轻链可能损伤肾小管、肾小球或其他肾脏结构，引起蛋白尿、肾功能异常等表现。不同类型的肾脏病变，其病理机制、治疗重点和恢复过程可能存在差异。对于病因不明确或需要鉴别诊断的患者，应结合血液学检查、尿液检查、肾功能指标及必要的肾脏病理检查进行综合判断。

此外，贫血、感染、治疗相关不良反应以及血栓或出血风险，也可能贯穿患者的治疗过程。诊疗团队需要在控制骨髓瘤的同时，兼顾脏器功能保护、治疗耐受性和生活质量。

随着靶向药物治疗和细胞免疫治疗的应用，多发性骨髓瘤的治疗手段日益丰富。但对于适合接受移植的患者，自体造血干细胞移植仍是重要治疗选择之一。与单纯药物治疗相比，自体移植的目标是进一步加深缓解、延长疾病控制时间。不过，是否适合移植、何时实施移植，以及采用何种预处理方案，都需要结合患者年龄、身体状况、脏器功能、疾病风险及既往治疗反应综合判断。

本次分享的三个骨髓瘤病例均涉及自体造血干细胞移植，但治疗背景并不相同：两位患者在诱导治疗后进一步接受移植；另一位高危患者则是在接受BCMA CAR-T治疗、获得深度缓解后，因随访中再次检出微小残留病，结合高危遗传学特征进一步评估并实施了自体造血干细胞移植治疗。

这些病例提示，多发性骨髓瘤的治疗并非简单地在药物治疗、CAR-T治疗和自体移植之间作出单一选择，而是需要根据疾病特点、治疗反应和患者整体情况，选择不同治疗手段。

多发性骨髓瘤的治疗目标，不仅需要骨髓浆细胞、M蛋白等肿瘤负荷下降，更是要尽可能实现持久的疾病控制、保护重要脏器功能，并帮助患者维持更好的生活质量。

在全程管理中，以下几个方面尤其重要：

通过血清及尿液单克隆免疫球蛋白、血清游离轻链、骨髓检查、骨损害评估（CT、MRI或PET-CT检查）、和微小残留病检测等手段，结合影像学表现，综合判断治疗反应和疾病变化。对于具有高危遗传学特征或治疗后仍存在残留病灶的患者，更需要持续评估后续治疗策略。

对合并肾损伤的患者，需要密切监测肌酐、估算肾小球滤过率、尿蛋白等指标，并根据肾功能调整相关治疗。对于存在骨病变的患者，则应综合开展疼痛管理、骨保护治疗和活动能力评估。

多发性骨髓瘤的靶向药物治疗、CAR-T治疗及造血干细胞移植各有相应的风险和管理重点。感染预防、血细胞变化监测、周围神经病变评估、血栓及出血风险管理等，都需要根据具体治疗方案和患者情况开展。

需要关注患者疾病疗效、感染风险及其他治疗相关问题，并根据疾病风险和治疗反应制定后续管理计划。定期复查有助于及时识别疾病变化，为后续治疗提供依据。

从初诊时识别疾病风险、制定个体化方案，到药物治疗、细胞免疫治疗或自体造血干细胞移植，再到治疗后的维持治疗与长期随访，每个环节都与患者的疾病控制和生活质量密切相关。三个病例也提示我们：面对多发性骨髓瘤，既要关注疾病本身，也要重视骨骼、肾脏等重要器官的保护；既要争取更深的缓解，也要关注缓解能否持续。通过规范评估、合理选择治疗手段和持续开展全程管理，才能更好地回应患者长期生存与生活质量的双重需求。