无诱因突发胸腹部疼痛，竟是一点就燃的「血管炸弹」

苏州明基医院心脏血管外科技术不断迭代改进，近日，心脏血管外科成功救治一名 44 岁男性复杂主动脉 B 型夹层患者，采用 (左肱动脉切开+右股动脉穿刺）胸主动脉覆膜支架腔内隔绝+左侧锁骨下动脉原位开窗覆膜支架置入术，该术式为院内开展的首例。

患者病程

无诱因突发胸腹部疼痛

患者入院前 1 小时无明显诱因突发胸部及上腹部剧烈撕裂样疼痛，伴有恶心，急来苏州明基医院急诊。

急诊测量患者血压为：260/170 mmHg， 查 CTA（CT 血管造影）提示：主动脉夹层（Stanford B 型），破口为主动脉弓后部，远端达左肾动脉水平，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉开口于真腔，其中腹腔干开口明显受压变窄。

为求进一步诊疗，急诊以「主动脉夹层」收重症医学科治疗。

进一步完善相关检验检查，明确诊断：

1、主动脉夹层 B 型

2、肺部感染

3、肾上腺囊肿

4、腹膜后淋巴结肿大

5、肾功能不全

6、电解质紊乱

7、心功能不全

8、谵妄

入院后，重症医学科予以监测血压血糖、氧疗、雾化化痰、抑酸护胃、硝普钠联合乌拉地尔降压、艾司洛尔控制心室率、右美托咪定镇静、间断吗啡镇痛、维持电解质平衡等治疗。

经过重症医学科 4 天的治疗，患者生命体征恢复平稳，拟择期行手术治疗，转入心脏血管外科普通病房继续治疗。

疑难病例讨论

鉴于患者 44 岁却身患多种基础疾病，病情复杂，心脏血管外科冯双主任立即启动院内 MDT 多学科讨论机制，放射科、呼吸内科、心血管科、神经内科、肾内科、麻醉科、重症医学科 8 个科室参与了疑难病例讨论。

专家们经过讨论，一致认为，诊治难点在于：>判断目前主动脉夹层的进展情况

• 如何处理患者目前出现肾功能、心功能及脑病情况
• 手术时机的选择和把握
• 术中麻醉手术风险的评估及应对
• 术后恢复的评估

心脏血管外科冯双副主任医师针对各科专家的诊断意见进行了总结：

• 监测各重要脏器功能指标

目前患者生命体征相对稳定，需密切监测患者各重要脏器的功能指标，持续予以降压、降心率、改善心功能、肾功能等水平。

• 明确手术窗口期

根据《2021 年主动脉夹层的最新诊疗进展》指出，主动脉夹层 B 型急性期，若无明显重要脏器缺血，建议手术治疗时机为发病后 2 至 3 周内。

• 充分做好预案

若无特殊情况，暂定于发病两周后行手术治疗。围术期充分做好沟通，积极做好预案。

胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术＋锁骨下动脉原位开窗覆膜支架术

转入心脏血管内科后，严密监测患者的血压及心率情况，心肌酶、心功能、肾功能指标等，在达到良好的手术时机后，随即安排手术。

手术由心脏血管外科冯双主任及钱爱民主任主刀，行（左肱动脉切开+右股动脉穿刺）胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左侧锁骨下动脉原位开窗覆膜支架置入术。

患者仅留下一 1.5 cm 切口和 0.3 cm 穿刺点。术后患者病情平稳，调控血压较平稳后，顺利出院。

胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术（TEVAR 术）以其创伤小、并发症少，使得许多高龄、病情严重患者得到手术治疗。且患者术后住院时间缩短，机体各项功能恢复快，大大改善了患者生活质量 。目前 TEVAR 术已成为 Stanford B 型 TAD 的主要手段。

主动脉夹层——心血管系统的「灾难性疾病」

主动脉是身体的主干血管，一端连接左心室，直接承受来自心脏跳动的压力。主动脉壁由紧贴一起的三层结构组成，分别被称作内膜、中膜、外膜。

主动脉夹层（aortic dissection,AD），又称主动脉夹层动脉瘤，是指由于各种病理因素（高血压、动脉硬化、先天性血管发育不良等）导致动脉壁内膜撕裂，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成一个向外突出的血管腔，并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管急症。

主动脉夹层发生快，危险大：

①主动脉夹层发生以后，动脉壁本身变薄变脆，而血液的外围只有一层很薄的外膜包裹，一旦外膜承受不住体内的血液，外膜就会破裂造成大出血，死亡率几乎为 100%。

②血液进入「假腔」，使得那些原本应该从「真腔」获得血供的脏器（脑、胃肠、肝胆、肾脏等）便会发生缺血乃至梗死。

③「假腔」中因为不断有血液灌入，会形成一个越来越大的血肿对周围神经和组织也造成了一定的压迫。

「撕心裂肺」的痛——主动脉夹层的主要症状

主动脉夹层发作起来，往往会出现突然晕厥、意识丧失、无上肢脉搏跳动的症状，或是产生剧烈的心痛、背痛等。

大部分病人的主动脉夹层发作时，先是左侧心前区突发剧烈疼痛， 然后马上转移到左侧胸背部。如果同时累积到远端的腹主动脉或者肠缺血，会有明显的腹部疼痛。

主动脉夹层发作时的晕厥、胸痛等症状跟心梗、心绞痛很相似，十分危急，要有所区别：

• 【心绞痛】——压榨感、闷痛感、逐渐加重
• 【主动脉夹层】——撕裂感、突发性疼痛

一旦发生晕倒、晕厥，先拨打急救电话，在分不清是血管问题，还是心脑问题的情况下，不建议立即做心肺复苏等常规急救动作，要做到以下三点：

①判断患者意识情况

②检查患者双上肢脉搏情况

③拨打 120 急救电话

哪些人容易患主动脉夹层：

①有高血压病史的老年人

如果把主动脉夹层比喻成来势汹汹的神秘杀手，那么高血压就是主要的幕后操纵者。

主动脉夹层的高危诱因就是高血压和老龄，而老年人有 80% 以上都有高血压，所以要格外重视。

②长期不良作息的年轻人

不良的生活习惯（熬夜、情绪太激烈等）、不健康的饮食习惯（抽烟、喝酒、吃得太油腻等）也是发病高危诱因，常见于年轻人群。