近日，北京明德医院接诊一位年逾四旬的孕妇，因为近10年前有一次剖宫产史，本次妊娠希望阴道试产（TOLAC），体验一次自然分娩。她在妊娠35周来到了明德医院。
接诊后，医生为她进行了系统评估：骨盆各径线在正常范围之内，宫颈软，胎儿先露入盆。预计分娩时胎儿体重在七斤左右。超声检查提示，子宫下段瘢痕处肌层连续。医生与她深入沟通：第一胎选择了剖宫产，如今超过40岁，存在瘢痕子宫，瘢痕虽然连续，但厚度较薄，仍坚持阴道试产吗？试产过程中可能出现各种原因需要中转剖宫产，且母儿均面临子宫破裂等相关风险。准妈妈表示，已充分了解上述风险，也做好了应对意外情况的思想准备，仍希望尝试。
在充分知情的前提下，医生决定尊重她的意愿，同时为其制定了严密的管理方案。
随着孕周推进，至38周多时，估算胎儿体重已达3500g左右。尽管准妈妈严格控制体重，但胎儿的生长速度还是较快。医生再次向她说明：妊娠和分娩的核心目标是保障母儿安全。若胎儿体重继续快速增长，是否可以进行阴道试产将被重新考量。当天上午产检时，医生触摸到了宫缩，准妈妈反馈近几日已有不规律、无痛性的宫缩。再次评估骨盆与宫颈条件，预计胎儿体重在3500～3600 g之间，于是嘱咐她一旦临产要立即来院。
当晚，准妈妈破水后迅速到院。由于初次接诊这位孕妇时，明德医院产科就已进行科内通告，制定了完整的围产期管理流程与风险应对预案。当准妈妈夜间来到明德医院是时，风险预案就自动启动了。值班二线医生为孕妇进行查体，并再次告知风险，同时紧急通知相关协同科室：血库备血，麻醉科和手术室预留应急人员，内科、外科、超声科待命支援。一夜过去了，宫缩阵痛开始了，清晨检查，产妇宫口已经开大，依然存在羊膜囊。全程进行心电监护与持续胎心监护，严密监测母儿生命体征。
近中午时分，宫口开全，此时胎心出现中度早期减速，说明脐带可能受压。为避免新生儿窒息，立即人工破膜，进行产钳助产。手术非常顺利母子平安，且未进行侧切，只有皮肤和粘膜的擦伤。胎儿娩出后发现，脐带勒于右肩前方，随胎儿下降受到牵拉，导致胎心减速。
为什么明德医院会同意这位准妈妈的阴道试产要求？这并不是忽视风险或盲目冒险，更不是片面追求运营效益。分娩，虽然是女性一生中最危险的时段，存在着一些不可预知的风险，但大部分风险还是在可控之中。产程中加强监测，大多数情况下是可以发现异常、及时处理的。
明德医院探索的差异化路径是：着重提升风险识别与预防能力，在严格遵循诊疗规范的前提下，追求更早发现异常、更及时地化解风险，从而为孕产妇提供安全且兼具人性化关怀的分娩体验。这一点并非以牺牲安全为代价去满足患者所有诉求，而是基于严谨的评估，在力所能及的范围内提供更优服务。
TOLAC（trial of labor after cesarean）即剖宫产术后阴道试产。剖宫产对子宫造成损伤，往往瘢痕处肌层萎缩，再次妊娠时，瘢痕处组织较薄。文献报道TOLAC增加产后出血、子宫切除以及子宫破裂相关的风险。但如果试产成功，实现剖宫产后阴道分娩（VBAC），它对母儿的短期和长期益处都优于重复剖宫产。母亲恢复时间更短，并发症更少，新生儿更易建立呼吸和肠道益生菌群。
这就要看孕妇自身的条件和医生的临床经验。本例中，孕妇年龄虽超过40岁，但没有妊娠高血压、妊娠糖尿病等产科并发症，也没有内科合并症。骨盆各径线都在正常范围上限，宫颈位置居中、质软，未临产时胎儿先露已达S-2。虽然超声提示子宫下段瘢痕处偏薄，但连续性很好，具有试产条件。
分娩过程中，子宫破裂风险虽然存在，但鲜有子破瘢痕瞬间迸裂者，多数还是会出现梗阻难产征兆、过强宫缩、持续疼痛、阴道流血或胎儿窘迫等临床症状。针对这些风险，做好风险应对预案，首先要做好紧急剖宫产准备，从人员到药品，从血库备血到术前准备，每一条都认真落实。全程心电监护、胎心监护。一旦出现异常，立即启动急诊手术。
紧急剖宫产术是指在孕妇或胎儿的生命受到直接威胁的情况下进行的剖宫产术。紧急剖宫产根据母儿的危急程度分为4级：
Ⅰ级：孕妇或胎儿出现即时的生命危险（如子宫破裂、胎儿窘迫等）；
Ⅱ级：有孕妇或胎儿损害征象但无即时的生命危险（如产程停滞等）；
Ⅲ级：有孕妇及胎儿潜在的损害风险（如妊娠期高血压疾病等妊娠并发症或合并症）；
Ⅳ级：适宜的时间实施剖宫产术（如剖宫产术后再次妊娠39周后实施剖宫产术等）
TOLAC过程中一旦需要紧急剖宫产，多数是胎儿窘迫或子宫破裂，再有就是产程停滞。那么从决定手术到胎儿娩出到底多长时间最好？是不是真要5分钟？5分钟剖宫产是特指孕妇发生心脏骤停等极端濒死状态时，抢救团队需在孕妇心跳停止4分钟内启动剖宫产，并在5分钟内娩出胎儿，并非所有紧急剖宫产都要在5分钟之内娩出胎儿。
一些回顾性研究显示，从决定手术到胎儿娩出时间（DDI）持续短于30 min未必能够进一步显著降低胎儿酸中毒或脑损伤风险；对于Ⅱ级剖宫产而言，DDI延长至75 min通常对新生儿预后影响有限。也有研究显示，紧急剖宫产DDI与母儿预后之间无明显关联，但缩短DDI可避免延时导致新生儿缺氧，延缓产妇病情恶化，从而改善胎儿和母亲结局。
既然TOLAC过程中发生的紧急剖宫产多数是胎儿窘迫或子宫破裂，那么此时，确实是越快开始手术越好。要同时实现快速响应与避免忙中出错，要求团队进行充分的提前风险评估、落实应急预案并具备多学科协同经验。
今后，明德医院产科团队仍将继续以严谨的态度对待每一位孕产妇，认真把握每一个细节，制定安全、适宜、兼顾个体需求的分娩方案。
参考文献：
[赵诚,赵扬玉. 紧急剖宫产决策与安全边界：审视“5分钟”法则 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2026, 42 (4): 410-413. DOI:10.19538/j.fk2026040107.]。
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