疑难疾病有华西方案远程指导为患者解忧

重庆市黔江中心医院

2024-07-23 10:10:36

近日，重庆市黔江中心医院在四川大学华西医院麻醉手术中心的指导下，成功开展一例合并严重冠脉病变腹腔镜下乙状结肠癌症根治术，充分体现了疑难疾病有华西方案，重大疾病有华西技术，进一步推进了川渝两地在卫生健康领域的深度合作与一体化发展。

病例分享

患者为 69 岁女性，因为」大便带血半年」入我院胃肠外科住院治疗。半年前，患者于外院行冠脉造影提示冠脉狭窄，有冠脉支架置入指征，给予口服抗凝药物后拟行冠脉支架置入，出现便血遂未行支架置入，后间断大便带血，鲜红色，伴大便次数增加，肛门坠胀不适。本次入院拟行腹腔镜下乙状结肠癌症根治术。

为了确保患者麻醉手术安全，入我院后行冠脉造影，冠脉造影提示：

1、右冠动脉优势型；

2、左主干弥漫性钙化，前降支近、中段弥漫性狭窄半弥漫性钙化，最大狭窄程度约 90%，TIMI3 级；回旋支近、远段弥漫性狭窄伴近段弥漫性钙化，最大狭窄程度约 50%，钝缘支粗大、近段局限性 70-80% 狭窄， TIMI3 级；

3、右冠状动脉近、中、远段弥漫性狭窄伴近中段弥漫性钙化，最大狭窄程度约 80%， TIMI3 级。

问：手术风险大怎么办？

患者患严重的冠状动脉硬化性心脏病！三支冠状动脉弥漫性严重狭窄，手术麻醉风险大，围术期极可能发生心源性猝死。

答：多学科 MDT！

为确保患者手术安全顺利开展，医务部张勇主任组织胃肠外科、麻醉科、心血管内科、老年病内分泌科、ICU 等多学科 MDT，多学科会诊确定两种方案：

方案一：先行肠道肿瘤手术，能及时根治性切除肿瘤，避免了肿瘤出血、梗阻等相关并发症。但术前不行冠脉支架置入，手术麻醉风险极高，围手术期可能引发心源性猝死；

方案二：术前先行冠脉支架置入术，降低围手术期心血管意外风险，支架置入后抗凝治疗，三个月后再择期评估肠道肿瘤手术，期间行新辅助化疗。但化疗可能导致心脏毒性，抗凝可能导致肠道肿瘤出血，肿瘤进展可能并发肠梗阻。

再问：选择什么方案？

到底是安装心脏支架后行肿瘤手术？还是先行肠道肿瘤手术后安装心脏支架？

答：华西远程会诊！

党委副书记、院长何建峰亲自查房，建议华西远程会诊提供技术支持！

患者入院后第 7 天，我院麻醉手术科邀请华西麻醉科进行远程会诊，华西医院麻醉手术中心朱涛教授亲自参加此次会诊。

朱涛教授认真调阅病历，听取麻醉科汇报病史，和麻醉科、胃肠外科、心血管内科一起对患者情况进行分析，提出如下会诊意见：与患者沟通风险，两种方案均可施行，若先行肠道肿瘤手术，围术期心脏风险较大，必须减少各种应激反应，术中维持循环、呼吸及内环境稳定，术毕做好镇静镇痛；若先安置心脏支架，肠道肿瘤可能有出血及梗阻风险。

患者家属一起参加了本次华西远程会诊，从家属角度进一步了麻醉手术风险，最终患者家属选择行肠道肿瘤手术后安装心脏支架。

手术开展

经过术前精细准备，患者手术在入院后第 14 天如期开展。

01 术前准备

麻醉科严格按照心脏手术流程进行了麻醉准备，手术前一晚嘱管床医生给患者舒乐安定镇静，确保良好睡眠；

术前半小时手术室环境温度升温、使用升温毯、体温监测，严防低体温致心肌耗氧量增加；

术前准备血管活性药物严防术中发生冠脉综合征，除颤仪放入手术间备用，严防术中发生恶性心律失常。

入室后予心理安慰，镇静镇痛超声引导下进行左桡动脉穿刺置管有创动脉监测。

02 手术进行时

麻醉诱导和拔管是患者两大风险关口，诱导时使用小剂量、分次滴定的诱导方法维持循环稳定，在麻醉药物起效高峰期插管，插管过程患者循环稳定，心率血压无明显波动，完美地避免了插管应激引起心肌耗氧量增加。为了减少术中全麻药的使用及术后多模式镇痛，插管后在超声引导下行双下腹部 TAP 神经阻滞；术中 BIS 监测麻醉深度，血气分析维持内环境稳定。在胃肠外科冉文华主任亲自主刀下, 手术时间历时 3 个多小时，手术顺利。