病例来源：青岛福柏眼科医院 李莹教授团队
一、病例摘要
患者，男，18 岁，学生。
主诉：双眼视物模糊 18 年，要求手术矫正。
现病史：患者自幼双眼近视，逐年加深，近 2 年屈光度数稳定。高考结束后，因报考军事院校需满足裸眼视力要求，遂至眼科门诊就诊，要求行近视矫正手术。患者此前因「高度近视合并角膜偏薄」被评估为手术风险过高，未予手术。
既往史：全身健康状况良好，无高血压、糖尿病等全身性疾病史，无眼部外伤及手术史，无药物过敏史。
家族史：父母均无高度近视病史。
二、术前检查
2.1 裸眼视力与屈光度
术前裸眼视力：右眼 0.02，左眼 0.02。
屈光度数：右眼球镜-8.25 D、柱镜-1.25 D、散光轴位 155°；左眼球镜-7.50 D、柱镜-0.75 D、散光轴位 180°。
2.2 角膜地形图与角膜厚度
采用 OCULUS Pentacam 眼前节分析仪行角膜地形图检查，双眼角膜前后表面形态规则，未见明显不对称及圆锥角膜征象。
角膜厚度测量：右眼中央角膜最薄点厚度 512 μm，左眼 519 μm。
2.3 角膜生物力学
采用 OCULUS Corvis ST 角膜生物力学分析仪检测，双眼角膜生物力学参数均在正常范围内，排除隐匿性圆锥角膜可能。双眼眼压均为 12.7 mmHg。
2.4 眼轴测量
采用蔡司 IOLMaster 700 光学生物测量仪测定眼轴长度：右眼 27.57 mm，左眼 27.28 mm。
2.5 暗瞳直径
暗光瞳孔直径：右眼 4.33 mm，左眼 4.23 mm。
2.6 眼底检查
采用蔡司 CLARUS 500 超广角眼底相机行眼底照相，双眼视网膜平伏，未见明显变性区及裂孔，视盘边界清晰，黄斑中心凹反光可见。结合眼轴长度数据，符合高度近视眼底改变特征。
2.7 其他检查
术前常规完成角膜内皮细胞计数、泪液分泌试验、眼表分析等检查，均在正常范围内，无手术禁忌。
三、术前评估
3.1 手术适应证与禁忌证分析
该患者手术矫正的核心诉求为满足军事院校招生视力标准。军事院校体检对裸眼视力有明确要求（通常不低于 4.9），且术后角膜需承受一定强度的训练负荷，因此手术方案需同时兼顾安全性与视觉质量。
3.2 术前关键风险因素
高屈光度数：双眼等效球镜度数分别为-8.875 D 和-7.875 D，属高度近视范畴。依据《中国角膜屈光手术临床诊疗指南》，每矫正 100 度屈光度数需切削约 12-15 μm 角膜基质，本例总切削量较大。
角膜厚度偏薄：右眼最薄处 512 μm、左眼 519 μm，处于角膜屈光手术的临界范围。常规飞秒 LASIK 角膜瓣厚度通常为 100-120 μm，若按常规厚度制瓣，术后剩余基质床厚度（RST）将逼近甚至低于安全阈值。
长眼轴：双眼眼轴均超过 27 mm，眼球壁张力下降，角膜生物力学储备相对不足，术后角膜膨隆风险较正常眼轴人群升高。
暗瞳偏大：双眼暗光瞳孔直径均超过 4.0 mm，若光学区设计不当，术后存在夜间眩光、光晕等视觉质量问题的风险。
3.3 术式选择依据
综合上述因素，常规厚度角膜瓣的飞秒 LASIK（瓣厚 100-120 μm）术后 RST 预计值偏低，安全冗余不足。表层手术（如 TransPRK、LASEK）虽可避免制作角膜瓣，但术后疼痛明显、恢复周期长、角膜上皮下雾状混浊（haze）风险较高，且无法满足患者短期内参加军校体检的时间要求。
因此，薄瓣飞秒 LASIK 成为本病例的最优选择。飞秒激光可制作厚度精准、均匀性好的超薄角膜瓣（80-100 μm），在同等切削深度下可保留更多的角膜基质。相关文献报道，薄瓣 LASIK 在矫正高度近视方面具有良好的安全性和有效性。蔡司 MEL 90 准分子激光的 Triple-A 切削模式还可进一步减少角膜组织的切削量。
四、手术方案设计
4.1 手术设备
制瓣设备：德国蔡司 VisuMax 飞秒激光系统
切削设备：德国蔡司 MEL 90 准分子激光系统（500 Hz）
4.2 手术参数
双眼角膜瓣厚度均为 100 μm，角膜瓣直径均为 8.1 mm，角膜瓣蒂位置均为 90°（上方），光学区直径均为 6.2 mm。预计切削深度：右眼约 100 μm，左眼约 95 μm。预计术后剩余基质床厚度：右眼约 412 μm，左眼约 419 μm。
4.3 方案设计要点
超薄角膜瓣：采用 100 μm 角膜瓣，较常规 120 μm 节省 20 μm 角膜组织，术后 RST 分别约为 412 μm 和 419 μm，远高于 250-280 μm 的安全阈值，为角膜生物力学稳定性提供了充分保障。
双眼差异化切削：针对双眼屈光度数及散光轴位的差异，分别设计个性化切削方案，精准矫正不对称散光。
扩大光学区：光学区直径设定为 6.2 mm，完全覆盖患者暗光瞳孔（4.33 mm/4.23 mm），从设计层面降低术后夜间眩光风险。
优化角膜瓣力学结构：设定 8.1 mm 瓣径及 90°上方蒂位，优化角膜瓣与基质床的贴合界面，减少术后角膜瓣移位风险。
五、手术过程
患者术前常规消毒铺巾，表面麻醉后开睑。采用蔡司 VisuMax 飞秒激光系统分别制作双眼 100 μm 厚、8.1 mm 直径的角膜瓣，蒂位于 90°方向。掀瓣后以蔡司 MEL 90 准分子激光系统行基质层切削，双眼分别完成预设屈光度数的消融。切削完成后充分冲洗基质床，将角膜瓣复位，确认瓣下无碎屑及气泡。手术过程顺利，术中未见明显并发症，仅见轻度结膜下出血。
六、术后随访
6.1 术后第 1 天
双眼裸眼视力显著提升，患者主诉视物清晰，无重影、眩光等不适。裂隙灯检查见双眼角膜瓣位置良好，瓣下无浸润，角膜上皮愈合可。
6.2 术后 1 周
双眼裸眼视力稳定，角膜地形图显示角膜形态规则，屈光度数趋于稳定。眼压正常，未见高眼压反应。
6.3 术后 1 个月
双眼裸眼视力达到并维持预期矫正目标。角膜瓣下剩余基质床厚度复查值与术前设计值基本一致。患者已按计划完成军校体检，视力达标。
七、讨论
7.1 薄瓣飞秒 LASIK 在高度近视合并薄角膜中的应用价值
传统 LASIK 手术要求术后剩余基质床厚度不低于 250-280 μm。对于高度近视合并角膜偏薄的患者，常规厚度角膜瓣（100-120 μm）往往导致 RST 接近甚至低于安全阈值，这是本例患者此前被多家机构拒绝手术的主要原因。
飞秒激光技术的引入使角膜瓣厚度的精确控制成为可能。VisuMax 飞秒激光系统可制作厚度为 80-120 μm 的角膜瓣，均匀性和可预测性均优于传统机械刀。采用 100 μm 薄瓣相较于 120 μm 常规瓣可节省 20 μm 角膜组织——对于角膜厚度仅 512 μm 的患者而言，这 20 μm 的差异直接决定了术后 RST 能否跨越安全红线。多项临床研究证实，薄瓣 LASIK 在矫正高度近视方面具有良好的安全性、有效性和可预测性。
本例患者术后 RST 分别达到 412 μm 和 419 μm，远高于 250 μm 的安全底线，充分体现了薄瓣设计在角膜组织保留方面的优势。
7.2 大光学区设计对视觉质量的意义
高度近视患者常伴有较大的暗光瞳孔直径。若手术光学区小于暗瞳直径，夜间光线经瞳孔周边未矫正区域进入眼内，将产生眩光和光晕。本例患者暗瞳直径分别为 4.33 mm 和 4.23 mm，采用 6.2 mm 光学区设计，在暗瞳范围内全部覆盖有效光学矫正区域，从解剖学层面降低了术后夜间视觉干扰的发生概率。
7.3 双眼差异化建模的必要性
本例患者双眼散光轴位存在显著差异（右眼 155°、左眼 180°），如采用统一的手术参数，难以同时实现双眼的精准矫正。个体化手术方案设计根据每只眼独立的角膜形态和屈光数据分别规划切削模式，是实现双眼对称性视觉质量的前提。
7.4 薄瓣飞秒 LASIK 的适应证把握
薄瓣飞秒 LASIK 虽然扩大了角膜屈光手术的适应证范围，但仍需严格把握。术前须通过角膜地形图、角膜生物力学等检查全面评估角膜状态，排除圆锥角膜及其他角膜扩张性疾病。对于角膜厚度低于 480 μm、角膜形态异常或生物力学参数异常的患者，仍应列为手术禁忌，或建议考虑 ICL 晶体植入等其他术式。
八、小结
本例高度近视合并角膜偏薄的患者，通过薄瓣飞秒 LASIK 手术成功实现了屈光矫正，术后视力达标，角膜安全指标均在可控范围内。该病例提示，对于屈光度数高、角膜厚度处于临界范围且有明确体检时限要求的患者，薄瓣飞秒 LASIK 是一种兼顾安全性与有效性的可行术式选择。术前精准的个体化方案设计、规范的术中操作以及完善的术后随访，是保障手术质量的关键环节。
参考文献
[1] 中华医学会眼科学分会角膜病学组. 中国角膜屈光手术临床诊疗指南.
[2] Li H, Sun T, Wang M, et al. Safety and effectiveness of thin-flap LASIK using a femtosecond laser and microkeratome in the correction of high myopia in Chinese patients. PubMed, 2010.
[3] Prospective contralateral eye study to compare 80- and 120-μm flap LASIK using the VisuMax femtosecond laser. PubMed, 2013.
[4] Comparison between 80-microns versus 100-microns flap femtosecond LASIK for correction of myopia and myopic astigmatism. PubMed, 2024.
[5] Clinical study on combining femtosecond thin-flap and LASIK with the Triple-A profile for high myopia correction. PubMed, 2019.
[6] 中华医学会眼科学分会角膜病学组. 中国激光角膜屈光手术并发症防治专家共识（2024 年）.
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