高尚医学影像诊断中心病例
病史摘要
患者男，66 岁，偶然咳嗽、咳血。外院 CT：右肺上叶肺占位病变（支纤镜活检：小细胞肺癌），制定 5 次化疗，现化疗 4 次（最后一次化疗时间为 2024 年 3 月份）。既往：患高血压，规律服药，无外伤手术史，年轻时从事过矿上工作，否认过敏史，余无特殊告知。为了解肿瘤活性，申请 PET/CT 检查。
检查图像
PET-CT 横断位
PET-CT 横断位
PET-CT 横断位
PET-CT（冠矢轴位）
PET-CT（冠矢轴位）
PET-CT 延时显像（冠矢轴位）
PET-CT 延时显像（冠矢轴位）
PET-CT 延时显像（冠矢轴位）
影像表现
a. 右肺上叶及左肺下叶近肺门区团片影、病变包绕脉管生长，糖代谢稍增高，延时显像稍减低，符合恶性病变治疗后改变（肿瘤活性抑制表现），远端肺（右肺上叶前段、左肺下叶后基底段）膨胀不全并多发小斑片模糊影，糖代谢轻微增高，多考虑继发性阻塞性肺炎，建议随诊；
b. 右肺上叶前段（近上腔静脉旁）结节影，糖代谢始终稍高，考虑转移可能（肿瘤活性抑制），请结合既往片对比；
c. 双肺门及纵隔多发淋巴结，以纵隔 4 组为显，糖代谢轻微增高，考虑治疗后改变（肿瘤活性抑制），建议随诊；
d. 双肺另见多发结节影，糖代谢未见增高，建议随诊。
病理结果
病例小结
此病例反映了 PET-CT 糖代谢与肿瘤细胞活性呈正相关性，虽然肿块没有完全消失，但是 PET-CT 反映了肿瘤活性受抑制或失活，病理结果证实了 PET-CT 诊断结果，PET-CT 对肿瘤的疗效评估为患者及临床医生提供了重要信息，让临床医生更好的为患者制定适合的治疗方案。
病症概述
小细胞肺癌（small-cell lung carcinoma，SCLC）约占原发性肺癌的 15-20%。恶性程度高，病情进展快，自然病程短，发现时一般到了晚期，是一种难治性肺癌，令人闻之色变。与吸烟关系高度密切，所以男性居多，占到 80% 以上小细胞肺癌具有吸烟史。是肺癌一个特殊类型，已成为每年全球肺癌关注月讨论的焦点之一。
病理： 是神经内分泌癌的一种，起源于支气管黏膜的神经内分泌细胞，在病理上属于未分化癌。
病理分型：
燕麦细胞型（淋巴细胞型）
中间细胞型（梭型、多角型）
复合燕麦细胞型
起源于支气管黏膜的肺癌，常发生于大支气管，多表现为中央型肺癌，向肺实质浸润，形成巨大肿块。
小细胞肺癌容易在很小的体积时就发生转移，非小细胞肺癌 1 cm 以下很少转移，而小细胞肺癌常常首先表现为转移病灶的症状，检查时发现转移灶比母灶还大。
临床表现
小细胞肺癌早期无症状，恶性程度高，疾病进展快，自然病程短，淋巴结转移较早，诊断时已到晚期。
临床分期： 国际肺癌研究协会，将小细胞肺癌分为两期：
局限期：肿瘤局限于一侧胸腔、同侧肺癯、双侧纵隔、同侧锁骨上区，且除外恶性心包积液或恶性胸腔积液等情况。约占 1/2，定义为 I-III 期。简单理解，就是局限期肿瘤生长范围小，便于进行根治性放疗。
广泛期：定义为 IV 期。多发肺内转移病灶，转移性淋巴结肿大，由于范围过大，患者难以耐受根治性放疗。约占 2/3. 局部常无症状，但转移病灶、周围压迫症状如上腔静脉阻塞综合症、内分泌引起的肺外症状如副肿瘤综合症等较明显。
临床检验，外周血 NSE、CEA、胃泌素释放前体等升高。所以，其诊断和治疗不同于非小细胞肺癌。研究表明，仅 5% 的小细胞肺癌可以从手术治疗中获益。大部分只能进行化疗，初始反应较好，但极易耐药、复发。
最新报道显示，免疫治疗是小细胞肺癌治疗史上具有里程碑意义的一种治疗手段。可将中位生存期从 8-10 个月提高到 1 年以上。
CT 表现
肺内或肺门周围区肿块，因沿支气管长轴生长，故外形多呈蠕虫状、松塔状，表面圆钝。
病变侵袭性强，见缝就钻，常见冰冻纵隔，冰冻肺门，血管包埋征，脂肪间隙消失等。
肿瘤密度大多均匀，一般没有坏死、液化、钙化等征象。
瘤体偏软，挤压力弱，破坏力不强，收缩力很弱，阻塞现象不重。
早期淋巴转移，肺门、纵隔淋巴结肿大、融合，包埋纵隔肺门大血管，使其变形、狭窄。而对侧淋巴结转移少见。
增强后轻度强化，呈沼泽样或湖泊样强化。
鉴别诊断
1、非小细胞癌「胸膜凹陷征」发生率明显低于腺癌、鳞癌；「磨玻璃」更常见于腺癌，其次为小细胞癌，鳞癌相对少见；小细胞肺癌几乎不出现空洞，而鳞癌常因中心坏死的组织与支气管相通排出，故空洞形成率高。
2、纵隔淋巴瘤发热、消瘦、贫血和肝脾肿大等；前中纵隔弥漫性软组织肿块，对心脏大血管推移明显，肺门淋巴结肿大较轻；肺内浸润灶相对少见；呼吸系统症状相对较轻，伴有其他部位的淋巴结肿大。
3、类癌：
◆低度恶性神经内分泌肿瘤，起源于嗜银细胞；
◆中央型多见：支气管腔内/外生长的结节或肿块，多靠近气道分叉处；边界清楚，浅分叶；合并气道狭窄，变形及梗阻改变；冰山征：部分表现为较小的腔内结节和较大腔外病灶的融合。
治疗与预后
尽管小细胞肺癌对放、化疗高度敏感，但大部分患者最终都会转移扩散。几乎所有的小细胞肺癌患者诊断时有全身扩散的趋向，因此联合化疗加胸部放疗是该病的主要治疗手段；手术切除只在极少数局限期患者中实施；该类肿瘤的预后极差，全身化疗能延长生存期，改善症状，但由于耐药问题通常的缓解期不足 1 年。
参考文献等相关资料：
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[2] 程楠, 张谷青, 高明,et al.18F-FDG PET/CT 肿瘤内代谢异质性参数预测肺腺癌 EGFR 基因突变的价值 [J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(01):1-5.DOI:10.3760/cma.j.cn321828-20220824-00269.
[3] 王添艺, 朱荣华.PET-CT 评估肝恶性肿瘤患者 90 钇树脂微球选择性内放射治疗肝肺分流分数效果 [J]. 中国研究型医院, 2024, 11(02):7-10.DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2024.02.002.
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