病史摘要：
穿刺：骨髓重度纤维化（Ⅲ度）。中年男性，43 岁，因面色苍白、活动后心累 1 月余就诊，1 月前高热 1-2 天。
检查所见：
2022.10.17 全身 PET/CT 融合显像
图 1-3 检查所见：双肱骨近段、左侧第 10 前肋、胸骨柄及体部、双侧锁骨胸骨端、颈胸腰骶多椎体、骨盆组成骨、双股骨上段髓腔内 FDG 代谢弥漫性增高（SUV 最大值为 4.3），提示血液系统疾病。
双侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区）、纵隔内（4R、5 组、7 组）、腹膜后大血管旁、双侧腹股沟区淋巴结 FDG 代谢轻度增高（SUV 最大值为 2.5），提示淋巴结反应性增生可能，建议随诊复查。
PET/CT 后免疫组化：考虑惰性 B 细胞淋巴瘤/白血病
2023.02.13 全身 PET/CT 复查对比：
2022.10.17 及 2023.02.13 全身骨质代谢对比：
图 1-2 淋巴瘤 4 周期化疗后复查：
①原双肱骨近段、胸骨柄及体部、双侧锁骨胸骨端、颈胸腰骶多椎体、骨盆组成骨、双股骨上段髓腔内 FDG 代谢弥漫性增高影消失（Deauville: 1 分）；
②原双侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区）、纵隔内（4R、5 组、7 组）、腹膜后大血管旁、双侧腹股沟区散在淋巴结（0.2 cm-0.7 cm）大部分消失，仅双颈（Ⅰ、Ⅱ区）残留少量淋巴结，FDG 代谢未见增高，多为治疗后改变（Deauville: 1 分）；
③原左侧第 10 肋高代谢病变消失，局部骨质密度增高，为治疗后改变（Deauville: 1 分）。
讨 论：
概述
非霍奇金淋巴瘤的治疗以临床行为作为指导。根据细胞类型和临床行为可以把治疗方法大致分为惰性，侵袭性或高度侵袭性。
惰性淋巴瘤为一类恶性程度较低、进展缓慢的非霍奇金淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的 l/3，具有多次复发、缓解时间不断缩短、组织类型向侵袭性淋巴瘤转化的特点。
惰性淋巴瘤中位生存期从几年到几十年。有以下几个代表：I 和 II 级滤泡淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、边缘区 B 细胞淋巴瘤和蕈样霉菌病。
临床表现
淋巴瘤种类繁多，临床表现也多种多样，常见的全身症状有发热，盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
① 发热盗汗：不明原因发热＞38℃、盗汗，连续三天以上，排除感染原因。
② 体重快速下降：饮食各种调休不变情况下，短期内体重突然减轻，消瘦。
③ 其他：慢性顽固性瘙痒且找不到原发皮肤病灶，止痒药效果甚微。
④ （局部症状）颈部淋巴结日益肿大：最初仅单一肿大，随时间推移能明显感觉渐渐长大。
检查
① 实验室检查：包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2 微球蛋白、红细胞沉降率、相关感染性筛查、骨髓穿刺细胞学和活检等。
② 病理学检查：病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，一般选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过空芯针穿刺获取的病变组织进行病理诊断。
影像学表现：
常用的影像检查包括超声、CT、磁共振、PET/CT 等。
超声：可用于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和随诊，但一般不用于淋巴瘤的分期诊断。
CT：目前为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌症的患者，应尽可能采用增强 CT 扫描。
磁共振：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选 MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择 MRI 检查，尤其对于不宜行增强 CT 扫描者。
PET/CT：目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的极佳检查方法。
淋巴瘤 PET/CT 检查临床价值
PET-CT 目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。对于下列情况，有条件者推荐使用 PET-CT:
①PET-CT 可作为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）以及氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,FDG）亲和性高的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymp ho ma,NHL）亚型治疗前分期以及再分期的常规检查，并用 Deauville 五分量表评估病变缓解情况。但对于 FDG 亲和性差的淋巴瘤亚型（如惰性淋巴瘤），治疗前的分期检查仍以增强 CT 扫描为首选。
② 如果有影像学的临床指征，PET-CT 可用于治疗中期疗效评价，但仍处于临床研究阶段，故根据中期 PET-CT 结果更改治疗方案仍须慎重。
③ 对于 HL 和多数弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL），如果 PET-CT 提示有明确的骨髓受累，则无需行骨髓活检。
④ PET-CT 可以作为惰性淋巴瘤向侵袭性更强的病理类型转化时活检部位选择的依据。
⑤ PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。
PET/CT 对诊断淋巴瘤骨髓浸润亦有较高价值，Pakos 等 ［2］ 结果显示 18F-FDG PET 诊断骨髓浸润的灵敏度和特异度分别为 51% 和 91%，优于 CT、MRI 等传统影像学检查；尽管灵敏度及特异度均较高， 但 PET/CT 仍无法完全代替骨髓活检 ［3］。18F-FDG PET 对侵袭性非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润的汇总灵敏度为 0.74(95%CI：0.65～0.83)，汇总特异度为 0.84(95%C I：0.80～0.89)，而对惰性非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润的汇总灵敏度为 0.46(95%CI：0.33～0.59)， 汇总特异度为 0.93(95%CI：0.88～0.98)［4］。
惰性 B 细胞淋巴瘤（B—iNHL）PET/CT 应用
B—iNHL 是一组恶性程度低、进展缓慢、预后较好的淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的 1/3。PET/CT 全身显像目前以 18F 标记的氟代脱氧葡萄糖 (18F．FDG) 应用最为广泛，SUVmax 值是衡量 18 F-FDG 摄取量的常用指标。Ki67 作为一种与细胞周期密切相关的核抗原，是评价淋巴瘤细胞增殖活性的指标，能够有效区分惰性与侵袭性淋巴瘤。HASHMI 等研究发现，多数 MZL、FL I～II 级患者 Ki67＜30%。说明 SUVmax 也能反映病灶增殖性，SUVmax 越大， 侵袭性越高，与文献 [8] 报道一致。研究表明，不同病理类型的淋巴瘤 SUVmax 不同， 惰性淋巴瘤在 18F-FDG PET/CT 上常表现为病灶对 18F-DG 低摄取，SUVmax＜10。研究表明与低 SUVmax 组相比，高 SUVmax 组患者 PFS、OS 缩短，死亡率升高，预后差。这与惰性淋巴瘤恶性程度低、进展缓慢、预后较好的临床特点不符，而是符合侵袭性淋巴瘤的临床特点，与临床转化相关， 提示 SUVmax 具有预测惰性淋巴瘤向侵袭性淋巴瘤转化的作用，临床上应高度重视。B—iNHL 具有异质性，病理类型不同，预后不同。5%～10%B—iNHL 可发生组织类型向侵袭性淋巴瘤转化，其恶性程度高，进展快，预后较差 ［5］。
本例惰性淋巴瘤淋巴结放射性摄取未见增高，但骨髓放射性摄取增高，提示惰性淋巴瘤向结外浸润，或病灶向侵袭性淋巴瘤转化可能，治疗中期复查评估疗效：淋巴结部分缩小、部分消失，骨髓放射性摄取明显降低消失，提示肿瘤活性明显受抑。
诊断与分期
在「2021 版指南」［1］ 中，I 级推荐仍是高摄取淋巴瘤，II 级推荐是中度摄取非霍奇金淋巴瘤（NHL），III 级推荐是低摄取 NHL。此处内容更新主要为：I 级推荐中新增纵膈大 B 细胞淋巴瘤（PMBL），并对外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL）新增了注解；同时，将滤泡性淋巴瘤（FL）分为高级别与低级别两种情况（表 1）。
原发中枢系统淋巴瘤：I 级推荐仍是增强磁共振成像（MRI），PET-CT 为 II 级及 III 级推荐（表 2）。
骨髓受累：I 级推荐仍是霍奇金淋巴瘤（HL），II 级推荐是弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）和 PTCL，III 级专家推荐为其他亚型 NHL（表 2）。
转化：惰性淋巴瘤若发生转化，可进行 PET-CT 评估以选取高代谢区域进行活检（表 2）。
自体造血干细胞移植前：II 级推荐仍是 PET-CT。自体造血干细胞移植前 PET 阴性患者预后较佳，有利于筛选出预后较好患者（表 2）。
预后预测：此为「2021 版指南」新增内容。基线 PET-CT 能够预测患者的预后，因此指南中进行了 HL、DLBCL、FL、PTCL 的 III 级专家推荐，大肿块的预后较差。
小 结
18F-FDG PET/CT 作为一种高敏感度、高特异度的非创伤性分子影像手段，在淋巴瘤的分期、疗效判定和预后评价中具有独特的优势，为淋巴瘤的诊断和治疗提供了更丰富的信息，并且在淋巴瘤骨髓浸润方面有重要提示作用，能协助临床医生根据患者个体特征制定个性化治疗策略、提高治疗效果。对惰性淋巴瘤的诊断和疗效评估虽不如其它类型淋巴瘤，但判断惰性淋巴瘤向侵袭性淋巴瘤转化具体独特优势。
参考文献：
［1］2021 版 CSCO 淋巴瘤 18F-FDG PET/CT 指南
［2］ PAKOS E E, FOTOPOULOS A D, IOANNIDIS J P. 18F-FDG PET for evaluation of bone marrow infiltration in staging of lymphoma: a meta-analysis［J］. J Nucl Med, 2005, 46(6): 958-963.
［3］ WU L M, CHEN F Y, JIANG X X, et al. 18F-FDG PET, combined FDG-PET/CT and MRI for evaluation of bone marrow infiltration in staging of lymphoma: a systematic review and meta-analysis［J］. Eur J Radiol, 2012, 81(2): 303-311.
［4］ CHEN Y K, YEH C L, TSUI C C, et al. F-18 FDG PET for evaluation of bone marrow involvement in nonhodgkin lymphoma: a meta-analysis［J］. Clin Nucl Med, 2011, 36(7): 553-559.
［5］ 建华，王荣福，范岩，等．」F-FDG PET/CT 评价初诊非 霍奇金淋巴瘤代谢活性及其与免疫表型的相关性 [J]．中华医学杂志，2014，94(33)：2576—2579．DOI：10．3760/ cma．j．issn．0376-2491．2014．33．006．
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