发布于：2022-05-16

原创

高尚病例：骨肉瘤一例

高尚医学影像诊断中心

2022-05-16 10:27:09

病史摘要

女性 47 岁右膝关节痛半月

近期外院核磁示：右股骨下段骨质破坏，最大面积 3.55 cm×2.8 cm×6.1 cm，多倾向恶性，未行任何治疗；

手术史：宫外孕；

过敏史：无；

2022 年 3 月体检结果：甲状腺结节，右乳腺结节，右肾结石，子宫肌瘤，肺大泡，肿瘤标志物高 (CA125 轻度升高)，肝肾功能正常。要求 PET-CT 及全身骨扫描协诊病灶性质及全身是否转移。

检查图像

CT 平扫三维重建

FDG PET-CT 横轴位

FDG PET-CT 矢状位

FDG PET-CT 冠状位

Na -18F PET-CT 横断位

Na -18F PET-CT 冠状位

Na -18F PET-CT 矢状位

影像描述

右股骨下端见一不规则团块状软组织密度影，范围约 2.6 cm×2.4 cm×5.0 cm（左右径×前后径×上下径），密度不均匀，伴有混合性骨质破坏，其溶骨破坏区 CT 值约为 40 Hu，边界欠清，增强扫描见不均匀明显强化，病变区骨小梁吸收、局部向前突破骨皮质，股髌关节间隙受侵，上述病灶放射性摄取不均匀增高，病变区域葡萄糖代谢明显增高（Codman 三角区明显），SUVmax 为 15.8，延时扫描放射性摄取持续增高，SUVmax 为 17.7，坏死灶，糖代谢减低或不摄取。

Na -18F 显像示：肿瘤病变区域骨盐代谢稍增高，而骨质破坏区域周围骨盐代谢更高，SUVmax 为 35.36，提示成骨细胞活跃。

影像诊断

右股骨下端占位，增强扫描不均匀强化，糖代谢及骨盐代谢增高，多考虑为骨原发恶性肿瘤（混合型骨肉瘤？），骨质破坏区突破前缘骨皮质及髌后间隙受累。

病理结果

骨肉瘤

病例小结

人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅 0.2%, 每年每 100 万人中大约 2～3 例。在原发骨肿瘤中，骨肉瘤发病率居第二位，仅次于浆细胞骨髓瘤，是最常见的恶性骨肿瘤，但就肿瘤总体而言，仍是一种不太常见的肿瘤。传统的治疗方法（截肢、放疗）效果差，5 年生存率不超过 20%，一般在截肢术后 1～2 年出现肺转移，以 1 年者最多，2 年以后（10%～15%）甚至 5 年后（2%～5%）发生转移者较少。然而，近年来由于新的化疗方法的应用，使骨肉瘤 5 年生存率超过 50%。因此，最重要的预后因素是对手术前化疗的反应如何。化疗后肿瘤细胞坏死率越高，其预后越好。

病症概述

骨肉瘤（Osteosarcoma）是起源于未分化间叶细胞恶性增殖产生的骨肿瘤，骨肉瘤是最为常见的骨恶性肿瘤，其常见的病变部位为生长活跃的股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端，而骨骺则很少受累。病因不明。好发于青少年，大约 75% 的患者发病年龄在 15-25 岁，主要发病年龄为 20 岁。

临床表现

疼痛、肿胀、功能障碍为本病的三大主要症状。其中尤以疼痛为最常见，且往往是最早的症状。在开始时常呈间歇性隐痛，但很快转为持续性剧痛，使患者难以忍受。夜间疼痛尤为明显。由于肿瘤所在部位不同，还可出现一些其他症状，如位于髂骨者可引起坐骨神经痛等。

若肿瘤靠近关节，常可引起相邻关节的疼痛，影响关节活动，甚至可产生关节积液、肿胀等；还可发生原因不明的骨骼损失或病理性骨折。

分类/分型/分期

分为成骨细胞型、成纤维细胞型、成软骨细胞型、骨膜型、小细胞型；根据肿瘤组织的恶性程度和局部受累及范围对局限性的恶性骨肿瘤进行分期，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，A、B 级。其中Ⅰ期为低度恶性，Ⅱ期为高度恶性，Ⅲ期为出现远处转移；A 级为未突破骨皮质，B 级为突破骨皮质；分级、分期越高，预后越差。

诊断

必须结合临床、影像学和病理学，生化测定起辅助诊断作用。

X 线检查：

能反映骨与软骨组织的基本病变，病灶多不规则，呈成骨性、溶骨性、混合性骨质破坏，边界不清、密度不均，骨膜被肿瘤骨定起，骨膜下产生新骨，呈现三角形的骨膜反应（Codman 三角或「日光射线」现象）或洋葱皮样改变。

CT 和 MRI：

可清晰的显示肿瘤范围，识别肿瘤的侵袭程度，协助制订手术方案、评估治疗效果。

PET/CT：

在同位素骨扫描上表现为放射性浓聚，可先于其他影像学检查几周或几月显示全身骨转移瘤的发生情况。

DSA：

可显示肿瘤的供血情况，以利于选择性血管栓塞和注入化疗药物。

病理检查：

病理组织学检查是骨肿瘤确诊的唯一可靠检查。

生化检查：

血钙升高→广泛性溶骨性转移癌

血清碱性磷酸酶升高→骨肉瘤

血清酸性磷酸酶升高→前列腺癌骨转移

尿本周蛋白阳性→浆细胞骨髓瘤

鉴别诊断

早期需同骨膜炎、慢性骨髓炎、疲劳性骨折鉴别；溶骨型，特别是一侧骨皮质变薄有膨胀时，需同动脉瘤样骨囊肿鉴别；成软骨型者，需同软骨肉瘤鉴别；成纤维型需同纤维肉瘤或恶性骨巨细胞瘤鉴别；此时碱性磷酸酶染色有诊断意义，骨肉瘤呈阳性，其他一般呈阴性。

治疗及预后

治疗方案：综合治疗，局部广泛切除的保肢手术/截肢，化疗。

预后：复发、转移。

参考文献等相关资料：

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18F-FDG PET/CT in Isolated Primary Extraskeletal Osteosarcoma.[J]. Clinical nuclear medicine, 2018.

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