【高尚病例】高级别胶质瘤

高尚医学影像诊断中心 病例

01 病例

女性，68 岁，2 周前出现语言不流利，行头颅 MRI 平扫示左顶叶占位，考虑肿瘤性病变，建议增强检查。否认药物过敏史。

影像资料

T2WI

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T1WI

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MRS+ASL

影像资料

DWI

影像资料

T1WI 增强

影像所见

左顶叶可见团块状异常信号灶，大小约 38 mm×30 mm×35 mm，形态不规则，T1WI 呈稍低信号，T2WI 及 FLAIR 呈稍高信号，DWI 高信号，相应区域 ADC 呈稍低信号，ADC 值约 0.829×10-3 mm2/s，病灶内多发不规则囊变，相应区域 T1WI、DWI 呈低信号，FLAIR 呈低信号，T2WI 呈高信号，病灶局部 MRS 显示 Cho 峰增高，NAA 峰降低，Cho/NAA 比值约 3.45，增强时实性部分呈不规则、不均匀环形强化，部分呈延迟强化，相应区域灌注扫描显示 CBF 增高，邻近脑膜增厚、强化，周围可见大片水肿信号影环绕，邻近脑沟裂、脑池变浅，左侧脑室后角受压推移。

病理学检查

高级别胶质瘤（4 级）

02 病例

女性，79 岁，因走路不稳 1 天就诊行头颅 CT 平扫示左额叶区混杂密度，占位待除外，建议 MRI 增强检查。两侧基底节区腔隙灶，老年脑。否认药物过敏史。

影像资料

T2WI

影像资料

T1WI

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MRS+ASL

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SWI

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DWI

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T1WI 增强

影像所见

左额叶见不规则团块状异常信号影，边界欠清，大部分 T1WI 呈稍低、低信号，T2WI 及 T2 FLAIR 呈等稍高信号，内见点片状低信号，DWI 呈高信号，相应区域 ADC 呈稍低信号，ADC 值约 0.793 ×10-3 mm2/s，最大横截面大小约 44 mm×55 mm，病灶后部 T1WI 呈低信号，T2WI 呈高低混杂信号，FLAIR 呈稍低等混杂信号，SWI 呈明显低信号，DWI 以低信号为主，病灶周围见大片水肿信号影环绕，邻近侧脑室明显受压，左额部中线结构略右偏，增强后病灶呈明显不均匀强化，内可见不规则无强化坏死区，强化区域灌注扫描 CBF 增高，MRS 显示局部 Cho 峰明显升高，NAA 峰明显升高，Cho/NAA 比值约 87.02，出现 Lip 峰及 LAC 峰。3D T1WI 增强显示左侧额叶病灶邻近脑膜增厚强化；另外右侧颞窝底部可见小条状强化灶。

病理学检查

高级别胶质瘤（4 级）

高级别胶质瘤知识链接

左脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021 年版 WHO 中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为 1～4 级，1、2 级为低级别脑胶质瘤，3、4 级为高级别脑胶质瘤 [1]。

临床表现

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠 CT 及 MRI 等影像学诊断，弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging ， DTI）、 灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波谱成像（magneticresonance spectroscopy ， MRS）、 功 能 磁 共 振 成 像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义 [2]。

影像学表现 CT 表现：

主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等。

MRI 表现：

常规 MRI 主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态 MRI 不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。低级别脑胶质瘤常规 MRI 呈长 T1、长 T2 信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤 MRI 信号明显不均匀，呈混杂 T1、T2 信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。多模态 [4-7]MRI 序列如 DWI、PWI、MRS 等，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DWI 高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI 高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS 中胆碱（choline，Cho）和 Cho/N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关

PET 表现：

目前广泛使用的示踪剂为氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18Ffluorodeoxyglucose ，18F-FDG）及碳-11 蛋氨酸（11C methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的 18F-FDG 代谢活性存在较大重叠 [3]。

鉴别诊断

1、脑内转移性病变: 脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的 18F-FDG 代谢活性可低于、接近或高于脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现，结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。

2、脑脓肿： 两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节，而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。

3、肿瘤样脱髓鞘病变： 增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查，病变缩小明显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。

4、淋巴瘤： 淋巴瘤的 MRI 信号多较均匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。18F-FDG 代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。

治疗

脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作（multi-disciplinary team，MDT），遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间，提高生存质量。

参考文献：

[1]  LOUIS D N, PERRY A, WESSELING P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary [J]. Neuro Oncol, 2021, 23(8): 1231-51.

[2]  国家卫生健康委员会医政医管局, 中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会, 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会. 脑胶质瘤诊疗指南 (2022 版)[J]. 中华神经外科杂志,2022,38(8):757-777. DOI:10.3760/cma.j.cn112050-20220510-00239..

[3]  DUNET V, POMONI A, HOTTINGER A, et al. Performance of 18F-FET versus 18F-FDG PET for the diagnosis and grading of brain tumors: systematic review and meta-analysis[J]. Neuro Oncol, 2016, 18(3): 426-34.

[4]  张雯，宋启斌，胡伟国．多模态磁共振成像在脑胶质瘤中的临床应用 ［Ｊ］．国际肿瘤学杂志，2020，47（11）：686-690.

[5]  林坤，次旦旺久，祁英，等．多模态磁共振成像技术在胶质瘤评价中的应用研究 ［Ｊ］．磁共振成像，2018，9（1）：14-20．

[6]  张格，陈旺生，陈峰，等．磁共振多模态影像在脑胶质瘤诊断及分级中的应用效果分析 ［Ｊ］．中国 CT 和 MRI 杂志，2020,18（2）：44-47. 

[7]  闫莉, 白岩. 磁共振多模态影像在脑胶质瘤诊断分级中的应用价值研究 [J]. 实用医学影像杂志,2022,23(2):121-124. DOI:10.16106/j.cnki.cn14-1281/r.2022.04.005.

审核医生：柳伟坤