【高尚病例】生命通道的致命裂痕-主动脉夹层

高尚医学影像诊断中心病例

病例一

01 病史摘要

女，62 岁，胸腹钝痛数天，血压增高，于 2024 年 11 月 11 日来我中心行 CTA 检查。

02 CTA 影像图

03 图像所见

降主动脉-胸主动脉-腹主动脉（腹腔干水平）壁下可见新月形低密度充盈缺损征象。腹主动脉下段（肾下极水平）-右侧髂总动脉-右侧髂外动脉近段呈双腔影，内部可见线状低密度影，病变范围约 10 cm。胸腹主动脉及分支血管壁多发钙化灶。

双肺支气管壁增厚；右肺上叶及左肺下叶可见磨玻璃结节及斑片状、索条状高密度影，纵隔窗可见实性成分；右肺下叶背段类圆形低密度影及结节影；左侧胸腔可见少量液体影；右侧胸膜增厚。

肝右叶可见类圆形低密度影，直径约 9 mm；肝内钙化灶。右肾微小低密度灶。所扫余部结构未见明显异常。

04 诊断意见

1、腹主动脉下段（肾下极水平）-右侧髂总动脉-右侧髂外动脉近段夹层（范围约 10 cm），建议血管外科会诊。

2、考虑降主动脉-胸主动脉-腹主动脉（腹腔干水平）壁内血肿。

3、双肺慢性支气管炎；右肺上叶及左肺下叶炎症；右肺下叶背段小肺大泡或支气管扩张并结节；左侧胸腔少量积液；右侧胸膜增厚。

4、肝内低密度灶；右肾微小低密度灶；考虑囊肿；肝内钙化灶。

病例二

01 病史摘要

男，66 岁，主动脉夹层术后常规复查，于 2025 年 11 月 1 日来我中心行 CTA 检查。

02 CTA 影像图

03 图像所见

胸骨呈术后改变，主动脉根部可见致密影；主动脉弓管壁可见多发龛影；升主动脉人工血管、头臂干、左颈总动脉桥血管显示良好，头臂干可见双腔影，右侧颈总动脉起始部管腔内见线样低密度影。主动脉弓-降主动脉近段可见弹簧样支架影。腹腔干近段局限性瘤样扩张，直径约 1.5 cm，内部可见撕裂内膜影。双肾动脉及肠系膜上动脉主干分支未见明显异常。腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉可见多发混合斑块影，管腔轻微-轻度狭窄。余血管形态位置未见明显异常。

肝右叶可见不连续环形强化影，边界欠清楚，大小约 3×4 cm，余右叶可见数个强化小结节影，直径约 6 mm；肝脏可见散在多发类圆形低密度影，边界清楚，较大者直径约 1.6 cm。

04 诊断意见

对比前片 (2025-07-22):

1. 胸骨术后改变；主动脉弓-降主动脉近段支架术后改变；主动脉瓣膜术后改变；基本同前。

2. 头臂干内呈双腔影，腹腔干近段局限性瘤样扩张并内膜撕裂；主动脉弓多发溃疡；请结合临床并定期复查，基本同前。

3. 右侧颈总动脉起始部夹层，建议短期随诊。

4. 动脉粥样硬化：腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉多发混合斑块，管腔轻微-轻度狭窄，基本同前。

5. 所扫肝右叶血管瘤，余右叶数个小血管瘤；肝脏散在多发囊肿；同前。

急性主动脉综合征（AAS）

01 概述

是一组以急性胸痛为主要临床症状且进展性的主动脉病变。

包括：主动脉夹层（AD）

主动脉壁内血肿（IMN）

主动脉穿透性溃疡（PAU）

不稳定主动脉瘤

02 临床表现

AAS 多见于有胸痛的高血压患者

主动脉性疼痛，为剧烈样疼痛，发病急骤，呈撕裂样或刀割样，疼痛可沿病变的走向逐步向其它部位转移。

实验室检查：D-二聚体对鉴别诊断有一定价值，D-二聚体明显升高，诊断 AAS 的可能性大；D-二聚体阴性有助于排除急性 AD，但不能排除 IMH 和 PAU 可能。

03 主动脉夹层（AD）

是 AAS 中最常见的一种类型，约占 AAS 的 62%-88%，内膜撕裂，血流进入中膜，内-中膜瓣形成，形成真假双腔，血流存在交通最常见的诱因是血压升高伴随主动脉内膜层的退行性改变；升主动脉的右侧侧壁和降主动脉的近端段是最大血流受力的部位，并且是内膜中最常见的入口撕裂部位。

AD 可分为急性（＜14 天）、亚急性（15-19 天）和慢性（＞90 天）。

04 AD 影像表现

CT 表现：可见撕裂的内膜片影，动脉被分为真假双腔，应注意观察内膜破口位置，夹层范围，真假腔情况，分支受累情况（相应器官供血），外渗情况；需要注意是否合并有纵隔或心包的积液、积血；是否有重要分支的血管受累，相应器官的灌注情况。

05 真假双腔

真腔：管腔较小、左室流出道的延续、在主动脉弓层面往往靠内、血流较快较少形成血栓。

假腔：管腔较大、喙征、在主动脉弓层面往往靠外、血流较慢形成慢性血栓。

06 AD 分型

DeBakey 分型：

Ⅰ型：破口位于升主动脉或主动脉弓，累及大部或全部升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉

Ⅱ型：破口位于升主动脉，累及升主动脉，少数可累及主动脉弓

Ⅲ型：破口位于左锁骨下动脉以远，局限性于胸降主动脉（Ⅲa 型）或向下同时累及腹主动脉（Ⅲb 型）

Stanford 分型

Stanford A 型：夹层累及升主动脉、对应 DeBakey、Ⅰ型和Ⅱ型

Stanford B 型：夹层仅累及胸降主动脉及其远端、对应 DeBakey Ⅲ型

07 治疗

Stanford A 型：累及升主动脉，必须手术。

Stanford B 型：未累及升主动脉，未并发优先药物治疗；并发（破裂、器官缺血）必须 TEVAR 或手术。

08 小结

了解了主动脉夹层的凶险，我们更要重视预防工作。对于高血压患者，要严格按照医嘱控制血压，定期测量血压，确保血压稳定在正常范围内。保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒、避免过度劳累和精神紧张等，对于维持血管健康至关重要。有家族遗传病史的人群，应定期进行体检，以便早期发现潜在的风险因素并采取相应的措施。此外，避免剧烈运动和意外伤害，减少医源性操作带来的风险，也有助于预防主动脉夹层的发生。