高尚医学影像诊断中心 病例
01 病史摘要
年龄：14 岁；
性别：男；
主诉: 肛门术后 1 年；
现病史: 患者 1 年前因肛周脓肿外院行手术治疗，分别于 (2022-08、2023-01) 手术 2 次，术后伤口反复未好转。
02 磁共振影像图像
T2WI-FS
T2WI-FS 矢状位
T2WI-FS 斜冠状位
DWI ADC
T1WI+C
T1WI+C
T1WI+C
小肠 CTE
小肠 CTE
小肠 CTE
03 影像诊断
肛管 MR 平扫＋增强报告
图像所见：
肛管 3、6 点钟处可见两个内口形成两个瘘道，呈线样 T1WI 等信号，T2WI-fs 高信号影，2 条瘘道汇合后穿过内括约肌，经过内外括约肌平面至于肛管内口，增强扫描瘘管可见线样强化。盆壁结构正常，双侧腹股沟区见稍大淋巴结，较大者大小约 15 mm×11 mm。
初步诊断：
考虑肛瘘 II 型（括约肌间瘘-伴随分支瘘），请结合临床。
小肠 CTE 诊断报告：
小肠 CTE 示： 回盲部、回肠末端可见多发管壁增厚，部分管腔变窄，增强扫描粘膜明显强化，周围系膜血管增粗、增多，呈梳征。肠系膜区可见多发淋巴结影，较大者位于回盲部肠系膜区，截面大小约 11×10 mm。胃及近段小肠充盈可，管壁未见明显异常增厚及异常强化。膀胱充盈尚可，膀胱壁无明显增厚，平扫及增强其内未见明显异常密度影。肛管区可见金属密度影，呈术后改变。
初步诊断：
1. 回肠末端、回盲部多发管壁增厚并异常强化，肠系膜多发肿大淋巴结，考虑为克罗恩病，请结合临床。
2. 肛管区呈术后改变。
04 检查报告
05 肛瘘
1 肛瘘概述
肛瘘是指肛管/直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁通常为肉芽组织。
内口: 肛瘘起源。
瘘管: 纤维肉芽组织通道，包括主瘘管和支瘘管。
外口: 肛门/直肠周围脓肿破溃或切开的口。
肛瘘可发生于任何年龄，20～40 岁年龄段相对高发，男女比例约为 2:1。
2 影像检查技术
传统方法: 包括查体、探针探查、Goodsall 定律、亚甲蓝试验等对复杂型及术后复发难以评估，对分型帮助不大。
X 线及 CT 瘘管造影: 存在对比剂不良反应且准确性低。
核磁共振检查: 无创伤，软组织分辨率高，操作简单，可重复性强;多方位、多序列扫描，对内口、瘘管显示清晰，对临床诊断及治疗指导性强。
肛管直肠腔内超声: 操作者依耐性强，继发感染患者难以忍受，分辨率较差。
3 肛瘘的病因及机制
特发性:
肛腺脓毒症 (隐腺假说)，占 90%，源于肛腺阻塞，导致感染。
继发性：
▶憩室炎: 发达国家；
▶克罗恩病 (高达 92% 会发生肛瘘)；
▶其他肠道或盆腔感染，孤立性结肠疾病、回结肠其他疾病；
▶医源性结核。
手术:
手术并发症、子宫切除术、放疗。
妊娠
盆腔恶性肿瘤(肛周鳞癌、腺癌、直肠癌)
4MR 检查的价值及优势
①MR 检查能够显示肛周脓肿和继发感染的隐藏区域，这两者都是导致术后高复发率的原因。
②MR 检查可以用来识别和定位肛管，包括原发性管道、继发性管道和脓肿相关的内口与外口，以预测术后大便失禁。
③MR 检查是术前评估肛瘘以改善患者预后的优选技术，是鉴别复杂性肛周瘘和单纯性肛周瘘的较佳方法。
④无创伤，无辐射，安全简单有效。
5 分型-StJames 分型
将 Parks 分类与 MR 轴位、冠状位结合，这种分类方法简单易用，因为它使用的是放射科医生熟悉的轴向解剖标志。此外，在对瘘管进行评估和分类时，该分类法还考虑了原发瘘道以及继发延伸和脓肿。
▶0 级: 正常
▶1 级括约肌间瘘-单纯线性瘘
▶2 级括约肌间痿-伴随脓肿及分支瘘
▶3 级: 经括约肌型瘘-单纯线性瘘
▶4 级: 经括约肌型瘘-伴随脓肿及分支瘘
▶5 级: 括约肌上型和括约肌外型
6 临床分类
依据肛瘘治疗的困难程度，将肛瘘分为单纯性和复杂性肛瘘。
单纯性肛瘘: 低位 (内口位于齿状线下方) 的表浅括约肌间痿，体表有一个外口，不合并肛周脓肿等并发症。
复杂性肛瘘: 是高位 (内口位于齿状线上方)、经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型瘘，含多个外口或分支瘘管，可能合并肛周脓肿、膀胱阴道瘘及克罗恩病肛瘘。
7 复杂性肛瘘
◆复杂瘘是高位 (齿状线上方)、经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型肛瘘，同时含有多个外口及分支瘘管，并可能并发肛周脓肿、膀胱阴道瘘及克罗恩病肛瘘等，占所有肛瘘的 12%～15% 。
◆复杂型肛瘘由于其瘘管走形曲折蜿蜒，术中容易遗漏病灶导致术后复发率最高可达 25%。
◆相对单纯性肛瘘，复杂性肛瘘治疗困难，容易造成副损伤，遗留肛门节制功能障碍。
8 鉴别诊断
▶感染性病变: 肛周脓肿、化脓性汗腺炎、藏毛窦等
▶痔疮、肛裂
▶肛管癌
▶盆底及肛周囊性疾病
9 要点
①MR 检查是术前评估肛瘘以改善患者预后的优选技术，它可以准确识别和分类肛瘘，增强可以明确活动性，是鉴别复杂性和单纯性肛瘘的较佳方法。
②发现肛瘘后应当确定内口、外口，可以用「时钟法」来定位瘘管的方向。
③明确瘘道和括约肌复合体的解剖关系，是否穿过外括约肌，瘘管的数量和走行。
④结构化报告的应用。
参考文献：
1.Gaertner Wolfgang B,Burgess Pamela L,Davids Jennifer S et al. The American Societyof Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management ofAnorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula.J] .Dis Colon Rectum,2022,65:964-985.
2.Sheedy SP, Bruining DH, et al. MR lmaging of Perianal Crohn Disease. Radiology.2017 Mar;282(3):628-645.
3.de Miguel Criado J, del Salto LG, et al. MR imaging evaluation of perianal fistulas:spectrum of imaging features.Radiographics. 2012 Jan-Feb;32(1):175-94.
4.Choe J, Wortman JR et al. lmaging ofAcute Conditions of the Perineum.
Radiographics.2018 Jul-Aug;38(4):1111-1130.
5. 肛瘘诊治中国专家共识 (2020 版)[J]. 中华胃肠外科杂志,2020,23(12):1123-1130.
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