高尚医学影像诊断中心 病例
前沿
小/微小乳腺癌是乳腺的早期恶性病变，此阶段癌细胞尚未扩散或转移，加之病灶较小，故及时治疗可有效提高患者的生存率。但是由于小乳腺癌的肿瘤病灶小，病灶内部微血管分布不均且形态多变，导致小乳腺癌的临床特征不明显，诊断难度较高，特别是对 ≤ 1 cm 的乳腺微小癌。目前乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI–RADS）分类是临床诊断小乳腺癌的常用评估方法，但该方法易受到检查者主观判断的影响。手术病理活检虽然是诊断小/微小乳腺癌的金标准，但是其为有创检查方式，不宜作为首选方案。超声和钼靶对小结节的检查率非常灵敏，但是对小乳腺癌检查准确度、特异度、灵敏度、阴性预测值以及阳性预测值均低于核磁共振，因此在 对可疑或者高危乳腺结节诊断上 MR 多模态显像对诊断的诊断率能进一步提升。
01 病史摘要
女性，39 岁，单位体检发现单侧乳腺多发小结节。
超声提示:BI-RADS:4A 类，患者为中心工作人员亲属，随来行核磁平扫+DWI+增强扫描，依据诊断结果再次行 PET/CT 全身显像。
既往体检否认手术外伤史、否认高血压、糖尿病史。
02 MR 检查影像图
MR 扫描序列: 乳腺 MRI 平扫+DWI+多期动态增强扫描：横轴位:T1WI、T2WI-FS；矢状位：T2WI-FS；冠状位:T2WI-FS；横轴位:DWI、ADC；乳腺 MR 增强：T1WI-FS
MR 诊断： 左侧乳腺外上象限区多灶性乳腺癌，BI-RADS 分类 4c 类
03 PET/CT 检查影像图
PET/CT-MR 多模态显像所见：
1. 左侧乳腺外上象限 (乳头中区 12 点-1 点方向距离乳头皮下脂肪距离 4.7 cm 见多个实性小结节，最大者约 1.1 cmx0.8 cmX0.7 cm，较小者最大静约 0.5 cm，MR 显示约 4 枚结节呈不规则结节样异常信号，T1WI 呈稍低等信号，T2WI 呈稍高信号，DWI 呈结节状受限高信号，ADC 值 0.8x10-3 mm2/S，其内信号欠均匀，动态增强显示上述病灶区可见 4 枚强化影，呈结节状或环形强化，动态早期呈明显强化，边缘见小毛刺，呈分叶征动态中期、后期，强化程度逐渐减低，TIC 呈流出型 (Ⅲ型)，上述病灶距离胸壁约 3.8 cm,PET 示上述结节呈放射性摄取轻度增高,SUV 最大值介于 1.5-2.1。2. 右侧乳腺内见多个强化小结节影，边界清晰，边缘光滑，放射性摄取未见异常增高。双侧乳腺左右对称, 形态规则，呈混合型腺体，双侧乳腺皮肤光滑，乳头未见凹陷;双侧乳腺实质内见多发斑点、条索状 T1WI 稍高、等信号、T2W 压脂像稍高信号及低信号，双侧乳腺实质背景多期动态增强呈轻度-中度「渐进性点条形强化」, 放射性摄摄取均未见明显异常增高。前胸壁软组织及肋骨未见异常信号及异常放射性摄取增高。3. 双侧腋窝下小淋巴结可见, 最大截面约 0.6 cmX0.5 cm, 放射性摄取未见明显异常增高。
PET/CT-MR 多模态显像主要结论：
1. 双侧乳腺 PET/CT-MR 多模态显像提示:(1) 左侧乳腺外上象限 (乳头中区 12 点-1 点方向) 多发实性小结节，MR 信号异常伴弥散受限，增强扫描呈结节状或环形强化，TIC 呈流出型 (Ⅲ型)，FDG 代谢轻度增高，结合病理，考虑为多灶性小/微小乳腺癌。(备注：FDG 代谢轻度高, 多为低度恶性肿瘤，分化程度较高)。(2) 右侧乳腺内多个强化小结节影，边界清晰，边缘光滑;双侧乳腺实质内多发斑点、条索状异常信号，双侧乳腺实质背景多期动态增强呈轻度-中度「渐进性点条形强化」代谢均未见异常增高，考虑为乳腺增生及增生结节。(3) 双侧腋窝下小淋巴结可见，FDG 代谢未见异常增高，考虑为淋巴结炎性增生。2. 扫描范围内全身其他脏器未见明显高代谢转移性病变。
04 病理结果
1. 乳腺浸润性小管小叶癌 (WH02 级，6 分)。
2. 腋窝淋巴结未见转移。
本例为单侧乳腺多灶性乳腺癌，4 处病灶均集中于外上象限（最大径 0.5 cm-1.2 cm），并且都局限在一个象限，经多学科评估后行保乳手术（BCT），术后辅以全乳放疗及内分泌治疗（ER+/PR+）。本例在术前定位时，经过了多名有经验的医生才找全 4 枚，也突显了对于小/微小乳腺癌，3.0T MRI 动态增强（DCE-MRI）联合扩散加权成像（DWI）更具有特异性。
小结
01 乳腺小/微小癌的定义与临床意义
1. 定义与分期：
小乳腺癌：肿瘤直径 ≤ 2 cm（T1 期），根据 TNM 分期分为：T1a：>0.1 cm 且 ≤ 0.5 cmT1b：>0.5 cm 且 ≤ 1 cmT1c：>1 cm 且 ≤ 2 cm 微小乳腺癌：通常指 ≤ 1 cm 的肿瘤（T1a-T1b），部分定义包含 ≤ 0.5 cm 的极早期病灶。
2. 临床特点
（1）隐匿性强：早期多无症状，常通过筛查（钼靶、超声）发现。部分表现为无痛性小肿块或微小钙化（钼靶可见簇状分布）。（2）预后较好：早期治疗 5 年生存率 >95%，但需结合分子分型（如三阴性乳腺癌仍需警惕转移）。（3）病理类型：以浸润性导管癌最常见，其次为小管癌、黏液癌等低侵袭性亚型。
02 常见影像学诊断技术
1. 钼靶（乳腺 X 线摄影）
钼靶是乳腺癌筛查的首选方法，尤其对微小钙化高度敏感。典型表现：小乳腺癌可表现为簇状微小钙化（如导管原位癌的线样分支状钙化）或局灶性结构扭曲，部分病灶呈边界不清的致密影。优势：钙化检出率高达 80% 以上，可评估双侧乳腺及多灶性病变，尤其适合无症状人群筛查。局限性：对致密型乳腺的敏感性显著下降（漏诊率约 30%-50%），且无法区分良恶性钙化（如增生性钙化与恶性钙化形态重叠）。临床应用：主要用于初筛、钙化灶定位活检及术后随访，需与超声或 MRI 联合以提高诊断准确性。
2. 超声检查
超声是致密型乳腺或钼靶阴性患者的重要补充手段，具有实时、无辐射的优势。典型表现：小乳腺癌多表现为低回声结节，形态不规则、边缘成角或毛刺，后方伴声影，内部可见点状微钙化（高频探头可识别）。彩色多普勒（CDFI）显示穿支型或杂乱血流信号。优势：可区分囊实性病变（如囊肿与实性肿瘤），引导穿刺活检，对致密乳腺的敏感性优于钼靶。局限性：依赖操作者经验，对非肿块型病变（如小叶癌的弥漫性改变）敏感性低，且无法全面评估多灶性。临床应用：作为钼靶的补充，用于可疑结节定性、活检引导及腋窝淋巴结评估。
3. 乳腺 MRI
MRI 是术前评估小乳腺癌范围及多灶性的「金标准」，尤其适用于复杂病例。典型表现：动态增强（DCE）：恶性病灶多表现为早期快速强化（1 分钟内信号强度增加＞100%），时间-信号曲线呈平台型或流出型。扩散加权成像（DWI）：肿瘤区域呈高信号，ADC 值降低（通常＜1.2×10⁻³ mm²/s）。非肿块强化（NME）：多见于小叶癌或导管原位癌，呈区域性、段性分布。优势：敏感性最高（＞90%），可清晰显示肿瘤真实大小、卫星灶及对侧乳腺隐匿性病变。局限性：假阳性率高（如增生、炎症或术后瘢痕亦可强化），检查费用高、耗时长，且不适用于体内金属植入者。临床应用：术前精准分期、钼靶/超声阴性但临床高度怀疑者、保乳手术切缘评估。
4.PET/CT
PET/CT 主要用于评估全身转移，而非乳腺原发灶诊断。典型表现：小乳腺癌的代谢活性因亚型而异，多数表现为局灶性 FDG 高摄取（SUVmax＞2.5），但低级别癌（如小管癌、黏液癌）可能代谢活性低而呈假阴性。优势：一站式评估淋巴结及远处转移（如骨、肝、肺），代谢信息可反映肿瘤侵袭性。局限性：空间分辨率有限（≤ 1 cm 病灶易漏诊），炎性病变或感染可能导致假阳性，且辐射剂量较高。临床应用：评价治疗前评估无远处转移、晚期患者分期、治疗后复发监测或疑难转移灶定位。
03 影像综合诊断策略与注意事项
1. 多模态联合应用：
初筛以钼靶+超声为主，致密乳腺或疑难病例加做 MRI。怀疑转移时选择 PET/CT，但需结合其他检查验证（如骨扫描、增强 CT）。
2. 病理验证不可替代：
影像学高度可疑病灶需通过空芯针穿刺或手术活检确诊，避免依赖单一影像结果。
3. 分子亚型影响影像特征：
HER2 阳性癌：MRI 早期强化显著，PET/CT 代谢活跃。三阴性癌：超声/MRI 边界模糊，易伴坏死，PET/CT 假阴性率低。小管癌：钼靶结构扭曲为主，PET/CT 可能低估代谢活性。
4. 避免过度诊断与漏诊：
关注钙化形态（恶性钙化呈簇状、分支状）、强化动力学（快速进出）等细节特征。对 MRI 假阳性病灶（如纤维腺瘤）需结合病史、随访或穿刺排除。
04 单侧乳腺多灶性乳腺癌的特点总结. 治疗挑战与策略
1. 手术选择：
保乳手术：仅适用于病灶局限、切缘阴性且术后放疗可行者（需术前 MRI 精准评估范围）。全乳切除：更常见选择，尤其是病灶分布广泛或难以保证切缘阴性时。放疗：全乳切除后若存在高危因素（如淋巴结转移、脉管侵犯）仍需胸壁放疗。系统治疗：基于主病灶分子分型制定方案（化疗/内分泌/靶向），小病灶异质性可能影响疗效。
2、预后与复发风险
生存率：与单灶性癌相似（5 年总生存率约 85%-90%），但受淋巴结状态和分子亚型影响更大。局部复发：风险较单灶性癌高 1.5-2 倍，尤其保乳术后未行充分放疗者。远处转移：与肿瘤生物学行为相关，多灶性本身不直接增加远处转移率。
3、临床管理要点
术前精准评估：MRI 是明确病灶数目和范围的金标准（检出率比钼靶+超声高 30%）。病理全面取材：术中需对切除标本多点取材，避免遗漏微小病灶。分子检测策略：主病灶与小病灶至少检测 ER/PR/HER2，显著差异时按高危亚型治疗。随访强化：术后 2 年内每 3-6 个月乳腺超声+触诊，必要时年度 MRI。
4、争议与前沿
保乳手术可行性：部分研究认为，若病灶 ≤ 3 个且局限同一象限，保乳联合术中放疗可尝试。克隆进化研究：多灶性癌的分子异质性可能提示耐药机制，需探索针对性靶向治疗。液体活检应用：ctDNA 监测可能早期预警复发，尤其对隐匿性多灶病变。
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